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消渴病肾病中医临床诊疗方案 吉林油田江北医院 李晓梅 写在课前的话：本课件详细介绍了消渴病肾病的诊断、分期、及中医综合治疗方案。学员通过本课件的学习，可以全面了解消渴病肾病不同阶段的临床表现、病机和治疗重点不同，了解以辨证论治中医内治为主体的中医药治疗方案，了解全程干预、分期辩证、综合治疗的中医治疗思路。 目录： 诊断 中医诊断 西医诊断 分期 中医综合治疗方案 早中期（Mogensen消渴病肾病分期Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者） 中医内治 中医外治 晚期（Mogensen消渴病肾病分期Ⅳ期肾功能减退者和Ⅴ期） 中医内治 中医外治 消渴病肾病是消渴病治不得法，热伤气阴，阴损及阳，累及于肾，久病入络，络脉瘀结所致的以乏力、腰酸、尿多浊沫、水肿等为典型表现的肾系疾病，进一步发展肾元受伤，虚损渐至劳衰，气化不行，湿浊邪毒内停，损伤气血，阻滞气机升降，可以出现面色无华、爪甲色淡、皮肤瘙痒、筋骨酸痛、厌食呕逆、大小便不通等 ，即为关格危侯。 本病相当于现代医学的糖尿病肾小球硬化症，作为最典型的糖尿病微血管并发症。早期主要表现为微量白蛋白排泄率增高，临床期则可表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等。病情进展，晚期可发生终末期尿毒症，成为糖尿病患者最常见的致死原因之一。 一、诊断 （一）中医诊断 参照人民卫生出版社出版，吕仁和主编《糖尿病及其并发症中西医诊治学》进行诊断。消渴病的诊断要点： 有确切的消渴病史。 具有消渴病久病肾气虚损、脉络瘀结的病机，常表现为乏力腰酸、尿多浊沫、水肿等，肾气虚损以致劳衰，气化不行，湿浊邪毒内停，损伤气血，阻滞气机升降，甚至还可出现面色无华、爪甲色淡、皮肤瘙痒、筋骨酸痛、厌食呕逆、大小便不通“关格”危侯。 常伴有视物模糊、肢体麻木、疼痛等消渴病视物昏渺、消渴病血痹的表现。临床上凡消渴病患者，日久肾虚，出现乏力腰酸、尿多浊沫、水肿等，或伴有视物模糊、肢体麻木等，都应考虑到消渴病肾病。同时应注意与劳淋和肾风水肿、心水、支饮等病症进行鉴别。 (二)西医诊断 参照人民卫生出版社出版，王海燕主编《肾脏病学（第二版）》进行诊断。 糖尿病肾病的诊断要点： 有确切的糖尿病病史。 尿白蛋白排泄率（UAER）:3个月内连续尿检查三次UAER介于20-200μg/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。 持续蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 分期 糖尿病肾病的分期，主要参考目前国际上影响最大的丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。 Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害，肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常，GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20-200μg/min或30-300Mg/24h,GBM增厚，系膜基质增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白0.5g/24h,血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。 Ⅴ期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。 二 中医综合治疗方案 消渴病肾病的中心病位在肾，兼及肝脾心肺，病机特点是本虚标实，本虚证侯常与标实证侯同时存在。消渴病肾病临床证候学研究则发现：消渴病肾病不同阶段临床分布特点不同，所以我们主张分早中晚三期辩证论治。早期即Mogensen分期的三期，中期相当于Mogensen分期Ⅳ期肾功能正常者，晚期相当于Mogensen分期Ⅳ期肾功能减退者和Ⅴ期患者。观察发现：消渴病肾病早中期患者普遍存在肾气不足，同时本虚证，可兼有阴虚、阳虚或阴阳两虚，其中气阴两虚最为多见。表实证有血瘀、气滞、痰阻、热结、湿热、水湿之分，其中以血瘀、热结、痰阻为多见，普遍存在血瘀络脉病机。而消渴病肾病中晚期肾元虚衰、湿浊邪毒内生，普遍存在气血亏虚，本虚证可兼有阴虚、阳虚、甚或气血阴阳俱虚，均存在气血虚证候。标实证有血瘀、气滞、痰阻、结热、湿热、水湿、湿浊、饮停、动风、动血之分，普遍存在湿浊邪毒内留病机。所以，消渴病肾病不同阶段，辨证治疗方