医院感染管理手册1.doc

医院感染管理手册使用说明 一、由科室医院感染监控小组组长负责，监控医师、监控护士按照各自职责，填写手册内容，医护可在不同时间检查填写。 二、科室按照《医院感染管理质量与安全管理考核标准》进行自查，表格填写齐全。 三、科室主任护士长要对3个知晓率1个执行率进行督查。 （1）医务人员对医院感染暴发报告和处置预案知晓率100%； （2）医务人员手卫生知识知晓率100%； （3）外科洗手正确率100%； （4）手卫生执行率≥60%。 三、要求年有工作计划、季有小结。 四、结合医院创建学习型医院，科室每月组织医院感染相关知识学习1次，重点在医院感染应知应会之内容，及医院感染相关文件、资讯简报等内容，使员工掌握其中内容，必要时在每次学习后对上一次学习内容进行考核，每月不定期抽查科室人员对应知会内容的掌握情况。 五、医院感染管理科不定期追踪上季检查存在的问题，每季对手册完成情况进行检查，并作为对科室医院感染工作考核的依据之一。 六、《持续改进工作本》要按规定1周上交。 七、每季度第三个月20号前完成手册填写。 科室医院感染管理小组成员名单 组长： 副组长： 监控医生： 监控护士： 注：组长由科主任或副主任担任，副组长由科护士长或副护士长担任，人员变动应及时记录更换人员名单，并注明更换时间。 WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的五个指征 1、接触病人前 2、进行无菌操作前 3、体液暴露后 4、接触患者后 5、接触患者周围环境后 卫生部对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 其他多重耐药菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 单间或同种病原同室隔离 人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医务人员相对固定，专人诊疗护理 限制，及减少人员出入 手部卫生 手卫生规范 手卫生规范 手卫生规范 眼、口、鼻防护 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜 隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 仪器设备 用后应消洁、消毒和／或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌 用后应消洁、消毒和／或灭菌 物体表面 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 终末消毒 床单位消毒 终末消毒 床单位消毒 标本运送 密闭容器运送 密闭容器运送 密闭容器运送 生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后、方可带出 无特殊处理 医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 双层医疗废物袋装，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈 摘自卫生部《医院隔离技术规范》 医院感染暴发处置流程 临床科室短期内发现症状相同的 病原菌感染病例（3例以上） 医院感染管理科 12h内 报告医院领导 区卫生行政部门 、CDC 开展救治工作： 隔离病人、做好防护、调查核实 必要时暂停接收新病人 资料收集、分析、汇总、反馈 写出调查报告，制定防范措施 锐器伤处理流程 在伤口旁端挤出血液 ↓ 皂液清洗 ↓ 流动水冲洗 ↓ 消毒液擦拭伤 ↓ 无菌纱布包扎,避免二污染 ↓ 报告科室领导,查看病历了解病人情况 ↓ 报告医院感染管理科 ↓ 填写职业暴露个案登记表 外科手消毒操作流程 准备操作者：穿洗手衣裤，戴口罩、帽子，修剪指甲，摘除首饰 手术洗手取抗菌液约→ 洗指尖、指缝、手指、手掌→腕部 → 前臂、肘部至上臂下1/3处，，时间 2-6分钟（重点在指尖、手指、手掌、手背） 冲洗双侧指尖、指缝、手指、手掌 → 腕部 → 前臂、肘部至上臂下1/3处，→ 双手稍抬高，水顺手、上臂向肘部淋下，不可倒流 擦干手臂取无菌→ 擦干双手及上臂下1/3 消毒手臂取消毒液约→ 洗指尖、指缝、手指、手掌 →腕部 → 前臂、肘部至上臂下1/3处，，时间 2-6分钟再取消毒液→ 按六步洗手法擦揉消毒双手，时间 2-6分钟待干后进入手术间穿无菌手术衣、戴手套手术超过3个小时或者术中出血超过1500ml，应追加一剂抗菌 （6）针头禁止双手复帽。 科室医院