6-01水肿.doc

6-01水肿 第一节水肿 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气 化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征 的一类病证。 · ． 本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为水 气，按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝 水、脾水、肾水。直至元代朱丹溪在《丹溪心法·水肿》篇，才将水肿分为阴水和阳水两大类， 指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少， 不赤涩，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。 本篇所论之水肿，与西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分 泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近，就其发病率而言，在内科病证中，较为 常见。 (证候特征) 水肿韧起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身，也可先从下肢开始，然后及于全 身。如病势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷心悸、气喘不能平卧等症。 若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，是为 阳水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎黄或晦黯，按之恢复较慢，是为阴 (病因病机] 1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻 水相搏，流溢肌肤，发为水肿。 2．湿毒浸淫，内归脾肺 因肌肤痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢 受阻，溢于肌肤，而成水肿。 3．水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食 生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿停聚不行，泛于肌肤，而成水肿。 4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为 之壅滞，水道不通，而成水肿。 5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行， 泛溢肌肤，而成水肿。 6．房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂 使膀胱气化失常，开阉不利，水液内停，形成水肿。 上述各种病因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。 水液的正常运行，依赖气的推动。水肿的发生，主要是全身气化功能障碍的表现。就脏 腑而言，人体水液的运化，主要与肺、脾、肾有关，但与肾的关系更为密切。在发病机理上，肺、 脾、肾三脏是相互联系，相互影响的。在肺与肾的关系上是母子相传，若肾虚水泛，上逆于肺， 则肺气不降，失其通调水道的功能，促使肾气更虚而加重水肿；反之，肺受邪而传入肾时，亦 能引起同样的结果。在脾与肾的关系上是相制相助，若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳， 故脾虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰；反之，如果肾阳衰微，不能温养脾土，脾肾俱虚，亦 可使水肿更加严重。因此，肺脾肾三脏与水肿之发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水 之脏，诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其 本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土；故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土 不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 此外，瘀血阻滞、三焦水道不利，往往可使水肿顽固难愈。 (诊 断) 1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆 肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣，甚则 头痛、抽搐、神昏、谵语等危象· ， 2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 3．应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免 疫以及心电图、心功能测定、肾B超等实验室检查，以助明确诊断。 (鉴别诊断] 本病须与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿， 反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，面色咣白， 腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中。水肿乃肺、 脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛溢肌肤。 (辨证论治) 辨证要点 1．辨阳水和阴水 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病 较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦 热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热、实证，一般病程较短。