重庆市病历质量展评审标准(试行).docVIP

重庆市病历质量展评评审标准 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 一、入院记录（25分） 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 0.5/项 　 　 主 诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 　 　 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 　 　 现 病 史 8 1、现病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 2 　 　 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 　 　 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 　 　 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 　 　 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 　 　 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 一般情况未描述或描述不全 1 　 　 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。 未记录或未另行记录 1 既