内分泌代谢科查房精华(一二三合并免费版).doc

内分泌代谢科查房精华（一） 初诊糖尿病患者治疗的选择： 1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键. 2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能 3、有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素. 4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋 糖尿病病人收治入院后的医嘱 1、 完成首次评估：除了测量基本生命体征外，还要测量腰围、身高、体重。 2、 给予糖尿病饮食，并对病人进行糖尿病教育。 3、 给出住院常规检查：如三大常规、CX7、血气分析等检查。 4、 OGTT/馒头餐试验+胰岛素和C肽释放试验 (0,0.5,1,2,3小时)。 5、 给出糖尿病相关检查：HbA1c；血管彩超(颈动脉和下肢动脉)；心超；心电图；神经传导速度；24小时尿白蛋白；视网膜检查；GAD-Ab + ICA。 6、 血糖监测（每日测空腹+三餐后2小时+睡前血糖）。 7、 根据病情选择单纯饮食治疗、口服降糖药或（和）胰岛素治疗。 8、 根据血糖水平调整治疗方案, 继续完善有关检查。 糖尿病中一些易误诊原因 1，2型的起病隐匿，血糖轻度升高的往往缺乏症状，只测空腹血糖结果正常而放弃诊断是错误得。对症状不典型得病人应同时做空腹和餐后血糖，如两个值均在可疑范围之内，应作葡萄糖耐量试验，可以明确诊断。、 2，糖尿病酮症酸中毒早期常以某一非特异性症状为主，如以恶心，呕吐，烦躁考虑消化道疾病，尿毒症性呕吐等，而延误诊断治疗，应全面手机病史，尽快做血糖，酮体测定排查。 3.许多患者因各种疾病就医时病情严重，尤其伴有意识障碍等，病人往往不能提供主诉，容易将尿潴留误为少尿，如能全面细微地体检，结合病史可以区别。 耻骨联合叩诊浊音，插入导尿管有大量尿液流出即可明确 糖尿病晚期植物神经病变 1大便干稀交替 2体位性低血压 3固定心律 出现这些症状已经是糖尿病晚期，植物神经病变很重了 短期指标:1,5-脱水三梨醇 中期指标:果糖血红蛋白 长期指标:糖化血红蛋白 瞬时指标:空腹血糖 临床鉴别1型和2型糖尿病的几点： 1型： 1、起病较急，LADA除外 2、病人体型一般较瘦 3、有自发酮症倾向 4、起病时空腹血糖就明显升高 5、胰岛功能较差或无胰岛功能 6、部分病人可以查到胰岛自身抗体 7、需胰岛素治疗，非胰岛素治疗不能控制或控制不良 8、病人三多一少等糖尿病症状明显 2型 1、起病缓慢 2、病人一般较胖 3、除感染，手术，应急等情况下 一般无自发酮症倾向 4、病人起病时 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常 5、胰岛功能一般尚可，部分病人胰岛功能较好 6、没有胰岛自身抗体 7、发病初应用口服药物可以控制良好 8、病人三多一少症状不明显，多以病发证被发现 1型起病往往较急，而2型起病缓慢，甚至隐匿；1型的三多一少症状典型，而2型不明显；甚至以并发症出现了才诊断出DM，曾经碰到过一位患者是以双眼复视到眼科治疗的，经过一番周折明确为DM的诊断，并且考虑系DM并发症所致眼肌病变！起病初，1型往往无高脂血症，无高血压等伴随情况；而2型多伴有血脂异常，肥胖及高血压等疾病；从自发酮症来说，1型患者常常以酮症发作入院，而2型不易发作酮症，但是血糖控制不好也容易诱发！1型的C肽以及胰岛素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是随着疾病的进展，C肽以及胰岛素水平是逐渐降低的！从发病率来看，还是1型少见，2型多见； 绝大多数的2型糖尿病病人都存在有胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,而双胍类及文迪雅均为胰岛素增敏剂,可改善胰岛素抵抗,所以理论上使用胰岛素的同时可使用前述药物,但如加用文迪雅则病人体重有可能增加明显..2型糖尿病伴有糖尿病肾病,24小时尿蛋白定量1g,血压达标的目标为125/70mmHg.2型糖尿病合并有肾病、高血压、冠心病、大量蛋白尿的首选ARB类药物，其次为ACEI类，原因是ACEI类未做过该类实验的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿选用ACEI类联用降蛋白尿的效果要优于单用。肝功能、肾功能差的2型糖尿病患者血糖波动较大，空腹血糖低，而餐后血糖则明显升高，因为肝功能差糖转化为糖原少，而肾功能差，糖异生也减少。 2型糖尿病治疗新理念： 1.积极理性化的治疗模式代替传统的治疗模式。新的治疗模式根据2型糖尿病自然病程中不同阶段的病理生理特点而提出在生活方式干预的基础上尽早给予药物治疗，早期联合用药，根据不同阶段胰岛功能衰退的程度，适当加用胰岛素促泌剂或胰岛素。 2.主张早期联合应用降糖药，联合用药可以尽快降低高血糖，