2013新版修改后患者满意度体验调查问卷表.docVIP

布尔津县人民医院护理部 临床科室患者满意度调查问卷表 尊敬的患者及亲友： 您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院住院期间，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您早日康复！ 科 室： 住院天数： 天 护理级别：①病危 ②病重 ③一级 ④二级 ⑤三级 填表人： ①病人 ②家属 序号 项 目 评 价 1 您入院时护士能主动问候、热情接待吗？ ①热情 ②较热情 ③一般 ④不热情 ⑤没有及时接待 2 护士能主动介绍病区环境、设施及告知制度吗？ (如安全防盗、探视时间等) ①主动 ②较主动 ③一般 ④不主动 ⑤ 没有介绍 3 住院期间您是否知道护士长和您的责任护士？ ①知道 ②部分知道 ③一般 ④不知道 ⑤没有介绍 记不清？ 4 当您需要护士帮助时，护士能及时帮您解决吗？ ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 5 护士做治疗时能主动告知目的及相关注意事项？（例：注射、给药、测血压、灌肠等） ①能主动告知 ②告知部分内容 ③一般 ④告知但不耐心 ⑤没有告知 6 您在住院期间做各项检查(如B超、CT、核磁等）护士能告知检查科室位置和注意事项吗？ ①能主动告知 ②告知部分内容 ③一般 ④告知但不耐心 ⑤没有告知 7 您在住院治疗期间得到护士尊重 ①尊重 ②较尊重 ③一般 ④不尊重 ⑤ 很不尊重 8 您对病房环境的整洁、舒适感到 ①满意 ②较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 9 夜班护士能及时督促病房熄灯 ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 10 您询问病情和住院费用时，护士能耐心解答吗？ ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 11 护士长每天能去病房看望您几次？(节假日除外） ①3次 ②3次 ③2次 ④1次 ⑤ 0次 12 您在住院期间对护理服务总体印象？ ①满意 ②较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 13 您最满意的护士： 您最不满意的护士： 14 您对我们护理服务还有哪些宝贵的意见和建议： 您的姓名： 联系方式：（宅） 手机： 布尔津县人民医院护理部 门诊患者满意度调查问卷表 尊敬的女士/先生： 您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院门诊就诊时，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！ 科 室 序 号 项 目 评 价 导 医 护 士 1 您就诊时，护士能主动问候，正确引导 ①主动 ②较主动 ③一般 ④不主动 ⑤ 没有问候 2 当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答 ①耐心 ②较耐心 ③一般 ④不耐心 ⑤很不耐心 3 当您需要预约挂号服务时护士能及时解决 ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 4 当您需要便民服务（如：纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决 ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 5 您对导医护士的精神面貌和服务总体感到 ①满意 ②较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 分 诊 护 士 1 当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答 ①耐心 ②较耐心 ③一般 ④不耐心 ⑤很不耐心 2 护士能主动为您介绍诊区布局、出诊专家、就诊流程等 ①主动 ②较主动 ③一般 ④不主动 ⑤ 没有介绍 3 如遇病情紧急情况，护士能及时安排您就诊 ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 4 当您需要便民服务（如：诊间预约、纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决 ①及时 ②较及时 ③一般 ④不及时 ⑤很不及时 5 您对分诊护士的精神面貌和服务总体感到 ①满意 ②较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 治 疗 护 士 1 当您治疗时，护士能热情接待，使用文明用语 ①热情 ②较热情