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【此文件由申请人填写】 评审-2：创业基金申请表 创业办公室填写 申请编号： 审核意见： 填表说明： 1、申请创业资金和导师辅导的申请人，请填写此表； 2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写； 3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：； 4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”； 5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例； 6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）； 7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系； 8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。 9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。 个人资料 姓 名： 性 别： 民 族： 出生年月： 户籍所在地： 身份证号： 婚姻状况： ( 未 婚 ( 已 婚 常住地址： 家庭地址： 邮政编码： 家庭电话： 手 机： 传 真： 电子邮箱： 直系亲属姓名及关系： 身份证号： 电 话： 地 址： 邮政编码： 你如何得知我们的公益项目？ 拟创业项目的行业 三年内，企业将提供的岗位数 创办企业的省市 项目启动/运行所需资金 自有资金： 筹借资金： 是否有过创业经历 ( 是 ( 否机会平等 我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。 残障 ( 是 ( 否 （注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等） 犯罪记录 ( 有 ( 无 自有车辆资料 ( 有 ( 无 车牌号码： 品 牌 车辆登记日期： 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。 房产情况 ( 单位分配 ( 自购无贷款房 ( 自购有贷款房 若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。 ( 租房，月租金 ( 其他 目前工作状态 ( 全 职，单位及职务： ( 兼 职，单位及职务： ( 无工作，时间 个月，原因 工作经历（最近两份主要工作） 工作单位 工作单位 工