訪問リハビリテーション診療情報提供書（初回）.docVIP

訪問リハビリテーション診療情報提供書（初回） ふりがな 男　生年月日 （　　歳）　電話番号 利用者名 女　明?大?昭　　年　　月　　日 － 住所 主な傷病名（生活機能低下の原因となった傷病名） 診療開始日 １） ２） ３） ４） ５） １）昭?平　　　　年　　　　月　　　　日 ２）昭?平　　　　年　　　　月　　　　日 ３）昭?平　　　　年　　　　月　　　　日 ４）昭?平　　　　年　　　　月　　　　日 ５）昭?平　　　　年　　　　月　　　　日 既往歴 合併症 症状経過、検査結果及び治療経過 処方薬（処方箋コピー可） 装着?使用医療器具等　（番号に○） １、自動腹膜灌流装置　２、透析液供給装置　　３、酸素療法　　４、吸引器 ５、中心静脈栄養　　　６、輸液ポンプ　　　　７、経管栄養　　８、留置カテーテル ９、人工呼吸器　　　　10、気管カニューレ　　11、ドレーン　　12、人工肛門 13、人工膀胱 14、ペースメーカー　　15、その他 注意事項?特記すべき留意事項 訪問リハビリテーションの紹介目的 感染症　（　所見無　検査不要　　?　　診断書に表記　　?　　有　） 疥癬　（あり　　?　　なし） 肝炎（HBs　?HCV?　－） MRSA（現在症状が無く検査不要　?　＋　?　－　　） 肺結核　胸部X線（　　年　　月）所見（ ） 退院日（または退所日）　　　　年　　　月　　　日 緊急時連絡先 上記の利用者の診療情報を提供するとともに、訪問リハビリテーションを依頼致します 宛　 平成　　年　　　月　　　日 医療機関名 医師氏名 ? 訪問リハビリテーション診療情報提供書（継続） ふりがな 男　生年月日 （　　　歳）　電話番号 対象者名 女　 明?大?昭　　年　　月　　日 － 住所 主な疾病名　１． ２． ３． 病状治癒状況 （安定?要注意?不安定） 特記及び注意事項 感染症の有無（有る場合は具体的に記入して下さい） □無　　□有（ ）□不明 日常生活自立度　　寝たきり：□正常□J1□J2□A1□A2□B1□B2□C1□C2 認知症：　□正常□Ⅰ□Ⅱa□Ⅱb□Ⅲa□Ⅲb□Ⅳ□M 訪問リハビリテーション指示 （継続　?中止　?終了） １、基本動作運動 ５、疼痛緩和 ２、生活関連動作 ６、家屋環境整備等指導 ３、筋力増強運動 ７、精神心理援助 ４、関節可動域運動 ８、その他（ ） 終了の目安?時期 現状の問題点?課題（今後予想されるリスク） 緊急時連絡先 不在時の対応 上記の診療情報に基づき、訪問リハビリテーションを実施して下さい 宛 平成　　年　　月　　日 医療機関名 住所 電話 FAX 医師氏名 ?