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甲状腺疾病临床规范化诊治项目编号：2006-03-06-038 主办方:中华医学会内分泌学分会 协办方:上海市内分泌学分会 2006-4-23 上海 甲 状 腺 结 节 *#page * 尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 患病率 年龄：随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:4 既往史：头颈部有照射史者新结节 以2%/年递增，10-15年达高峰 检查方法：超声 触诊 影响因素 患病率 胶性结节 胚胎型 ?良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 ? 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性 ?囊性病变 癌性 [25%] 甲状旁腺囊肿 炎性 分 类 ? 5% 胎儿型腺瘤 5% 嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25% 胚胎型腺瘤 ? 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 ? 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润 特殊说明 分 类 被膜浸润示意图 分 类 诊断关键 良性可能性大 区分良恶性 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 年轻（ 20岁）或老年（ 70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 诊断关键 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 神经节瘤，舌，消化道，多发 巨结肠，肠梗阻 Marfan综合征体型，凹型足 角膜神经增厚 MEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 MEN2A 辅助检查 TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 实验室检查 辅助检查 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位 超声检查 辅助检查 分化癌（PTC） 伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤 Ⅴ 分化癌（PTC） 实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点） Ⅳ 滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌 实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶） Ⅲ 滤泡腺瘤，腺瘤性结节 伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发） Ⅱ 囊肿，腺瘤样结节 圆形或椭圆形的无回声区域 Ⅰ 主要的肿瘤 超声波所见 分级 辅助检查 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节的癌变征象 辅助检查 不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤 良性居多 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 辅助检查 CT、核磁共振等 对判断肿瘤大小、气道梗阻很有价值 其它影像学检查 甲状腺穿刺细胞学 是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片 上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者 无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边部分， 提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平， 可提高诊断的准确率。 甲状腺穿刺细胞学 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿 甲状腺穿刺细胞学 超声引导下针吸细胞学穿刺要点 目标为钙化灶周围的低回声区域（可疑被膜浸润） 伴有钙化的病变 目标锁定内部息肉状突起的根部 有囊性变的肿瘤 穿刺肿瘤的任何部分都可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压） 滤泡性肿瘤 目标锁定边缘的低回声区域 实性边缘不整的结节 超声扫描特征 病变 甲状腺穿刺细胞学 细胞排列呈片状 核园或卵园形,位于细胞中央 核大小7-8μm，排列较规则 染色质细颗粒状 胞浆染色淡,细胞边界较清楚 胶质可有可无 正常甲状腺 甲状腺穿刺细胞学 较多炎性细胞 主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等 滤泡细胞呈片或团状排列 细胞及核的形态,大小呈较大的多形性 胞浆呈嗜酸性变为特征性改变 胶质很少或缺无 桥本氏甲状腺炎 甲状腺穿刺细胞学 滤泡细胞呈团状,片状排