合併分割認可申請書.docVIP

様式第二十七号（第十二条の十一の十三関係） （第１面） 合併?分割認可申請書 　　年　　月　　日 　（宛先）金沢市長 申請者 　名　称 　住　所 代表者の氏名 電話番号 　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の４において準用する同法第９条の６第１項の規定により、合併又は分割について認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 ① 産業廃棄物処理施設の設置の場所 ② 産業廃棄物処理施設の種類 ③ 許可の年月日及び許可番号 年　　月　　日　　　　第　　　　号 ④ 合併後存続する法人又は合併により設立される法人又は分割により当該産業廃棄物処理施設を承継する法人の名称及び住所並びに代表者の氏名 ⑤ 合併又は分割の方法及び条件 ⑥ 合併又は分割の理由 ⑦ 合併又は分割の時期 ※認可の年月日 年　　月　　日 ※認可番号 ※事務処理欄 （日本工業規格　Ａ列４番） （第２面） ⑧申請者 （ふりがな） 名称 住所 ⑨役員 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 ⑩発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（当該株主又は出資をしている者がある場合） 発行済株式の 総数 株 出資の額 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 保有する株式の数又は出資の金額 本籍 割合 住所 （第３面） ?令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 ?合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該産業廃棄物処理施設を承継する法人において、役員となる者 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 （第４面） ?合併後存続する法人又は合併により設立される法人又は分割により当該産業廃棄物処理施設を承継する法人において、発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者となる者 発行済株式の 総数 株 出資の額 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 保有する株式の数又は出資の金額 本籍 割合 住所 ?合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該産業廃棄物処理施設を承継する法人において、令第６条の10に規定する使用人となる者 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 備考 　１　※欄は記入しないこと。 　２　申請者欄は、合併又は分割の当事者の連名とすること。 　３　⑨～?の欄には、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書類を添付すること。 　４　⑨及び?の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 　５　２部提出すること。 ※手数料欄