《药品经营许可证事项变更》中地址变更提供资料表格.docVIP

许可证项目变更申请资料 申请人： 身份证号： 单位名称： 年　 月　 日 　　　药房许可证项目变更资料目录 序号 资 料 名 称 说明 备注 1 许可证项目变更申请 1份 2 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表 3份 3 营业场所方位图 1份 4 药品布置平面图 1份 5 企业新增设施、设备目录 1份 6 从业人员花名册及资质学历上岗证和健康证 1份 7 资料真实性声明 1份 8 企业经营许可证 1份 复制件 9 营业执照 1份 复制件 使用房屋证明(租房协议或产权证明) 1份 复制件 现场评审表 1份 双面打印 备注 地址变更 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表 企业名称 隶属部门（盖章） 法定代表人（负责人） 许可证号 法人企业或主管部门意见 联系电话 许可事项变更 ⒈经营范围　□　　⒉注册地址□　　⒊法人代表人□　　⒋企业负责人□ ⒌质量管理负责人□　　⒍其它□　 登记事项变更 ⒈企业名称□ 2.其它□ 申请 变更 事项具体内容 变更内容： 企业法定代表人（负责人）签字： 年　　月　　日 形式审查 情况 经办人（签字）： 　　　年　　月　　日 科 室 审 查 意 见 负责人（签字）： 年　　月　　日 主管 领导 审批 意见 签字（章）： 年　　月　　日 局审 批决 定 （盖章）： 年　　月　　日 （正面1）　号））） 营业场所方位图 药品布置平面图 企业新增设施、设备目录 声明及保证 企业经营许可证 营业执照 （正面3） 序号 姓名 性别 身份证号 学历 专业 毕业院校 岗位 专业年限 备注 声 明 张掖市食品药品监督管理局： 本人在申请办理 事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下： 1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符； 2、所提供的资料完全与实际相符合； 3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。 声明人：（签字） 年 月 日