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山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 申请机构名称（公章）： 青岛市城阳区人民医院 填表日期： 2008 年 2月 17日 山东省卫生厅制 填表说明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字√”。 6、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 7、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 8、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。 山东省职业健康检查机构资质申请表 ?申请机构名称 ?青岛市城阳区人民医院 申请机构地址 青岛市城阳区长城路600号 电话 0532- 座机电话号码 传真 0532- 座机电话号码 邮政编码 ?266109 电子邮箱 cyzhenggong@126.com 法定代表人 ?王玉春 职 务 一、粉尘类 二、化学物质类： （一）金属及类金属：铅及其化合物、锰及其化合物、镉及其化合物、汞及其化合物 （二）刺激性气体：氯气、二氧化硫、光气、氨、氮氧化合物、甲醛、硫酸二甲酯、 （三）窒息性气体：一氧化碳、硫化氢 （四）有机溶剂：苯、甲苯、二甲苯、正己烷、汽油、二氯乙烷、四氯化碳、甲醇、 （五）高分子化合物：氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、 （六）苯的氨基及硝基化合物：苯胺、硝基苯、三硝基苯、