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大学生素质拓展学分认证申请表 申请时间： 年 月 日（20 ——20 学年度第 学期） 申请人姓名 性别 学号 学院 专业 班级 认证总学分 学生参与素质拓展活动具体情况 项目类型 项目名称 参与 方式 认证 学分 认证人 学术 科技 与 创新 创业 学分小计 文化 艺术 与 身心 发展 学分小计 社会 实践 与 志愿 服务 学分小计 社团 活动 与 社会 工作 学分小计 思想 政治 与 道德 修养 学分小计 职业 资格 与 技能 培训 学分小计 班级团支部素质拓展小组意见： 负责人签名： 年 月 日 学生工作负责人、班主任、辅导员意见： 签名（盖章）： 年 月 日 学院大学生素质拓展中心意见： 盖章 年 月 日 注：本表格填写以《兰州城市学院本科生素质拓展学分实施办法》（试行）为准。学生所填写项目经审核确认后，由学院大学生素质拓展中心统一填写在《兰州城市学院本科生素质拓展学分登记表》中，并交由校大学生素质拓展中心统一认证，加盖公章。