下腔静脉滤网植入术同意书.docVIP

文山县人民医院 姓名：韦建学 性别：男 年龄：41岁 科室：心内床号： 15 住院号：0014469 临床诊断（治疗）： 右下肢深静脉血栓形成。 检查（治疗）名称或方法：下腔静脉滤器置入术 检查（治疗）目的：防止血栓脱落引起肺栓塞； 术中术后可能发生的并发症和危险性 1、麻醉及造影剂过敏严重可导致过敏性休克； 2、导管打结、断裂滞留体内，外周血管损伤需外科手术治疗； 3、血管穿刺损伤周围神经、组织、局部血肿、局部或全身感染、败血症、急性心衰、休克、DIC； 4、术后急性或亚急性血栓形成，导致其他重要脏器栓塞危及生命； 5、术中发生严重心律失常如室速、室颤、房室阻滞、窦停需紧急抢救； 6、术后由于出血事件（如消化道出血、脑出血等）或全血细胞减少被迫终止抗血小板、抗凝治疗； 7、出血、血管痉挛、血管撕裂、血管夹层、继发性血管狭窄、闭塞及下肢静脉血栓；下腔静脉滤器植入只能防止下腔静脉血栓引起的肺栓塞，而由上腔静脉血栓仍能引起肺栓塞； 8、血管解剖变异血管畸形，手术不一定成功； 9、下腔静脉破裂出血需外科手术治疗； 10、由于使用全身抗凝抗血小板可导致内脏及脑出血等出血； 10、其他意外情况； 10、以上情况可能导致死亡，所发生的医疗费用由患方承担； 医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，是否知情 ；是否同意上述检查（治疗） 。 患者和（或）受托人签字： 与患者的关系： 签字时间： 年 月 日 时 分 谈话医师： 谈话时间： 年 月 日 时 分 有创性检查（治疗）知情同意书 页码：