委托代理授权书.docVIP

委 託 代 理 授 權 書 本廠商投標： 採購案號：99E2277 採購案名：行政院衛生署100年度健保學門委託科技研究計畫案 茲授權下列代理人全權代理本廠商參加開標及行使減價或比減價 ，該代理人資料及使用印章如下： 代理人姓名： 身分證字號： 行使代理人印章： 委任人 廠商名稱：國立臺灣大學 印章： 　　負責人姓名：李嗣涔 印章： 廠商投標文件自主檢查表 採購案號：99E2277 採購案名：行政院衛生署100年度健保學門委託科技研究計畫案 項次 項 目 應附 已附 1 投標文件以「不透明容器」密封 □ □ 2 投標文件封面 投標封 （請填寫投標廠商、負責人全銜名稱及地址、聯絡電話、統一編號；得使用本案招標文件所提供之格式，亦得由廠商自行填寫，惟應以機關足資辨認所投之標案為原則） □ □ 3 投標廠商聲明書正本1份（聲明事項至項均）廠商設立登記證明（）（）（） 各欄位，並加蓋投標廠商及負責人章】 □ □ 9 標單正本1份（填寫投標廠商、負責人全銜名稱及地址、聯絡電話、統一編號，並加蓋投標廠商及負責人章） 報價應與項次8之金額相同且不得逾本案預算金額 □ □ 10 行政院衛生署廠商資格暨規格審查表正本1份（列印空白表格放入投標封內即可、無需加蓋投標廠商及負責人章） □ □ 11 服務建議計畫書（企劃書）（應檢送份數，依投標須知規定） □ □ 12 依投標須知規定應送之其他必要「投標文件」（如：特殊資格證明、無退票紀錄證明、規格證明等文件）。（請詳閱投標須知，無者免附） □ □ 注意事項： 本自主檢查表，僅係供廠商準備投標文件自我檢查使用，非屬本採購案之必要投標文件，免放入投標封內。投標廠商應依本案投標須知規定，準備各項投標文件。 投標廠商所提供之各項投標文件資料，倘有不實或不符規定，概由廠商自行負責。 上述規定項目如與投標須知規定之投標文件不一致者，以投標須知規定為準。 採購案號 99E2277 投標案名 行政院衛生署100年度健保學門委託科技研究計畫案 截標時間 99年10月14日上午09時30分 開標時間 99年10月14日上午10時00分 開標地點 ■ 台北市大同區10341塔城街36號1樓1101開標室 南投縣54071中興新村光明路15號秘書室採購科 （本欄由招標機關於開標時 編列填寫） 投標廠商：國立臺灣大學 地址：10617臺北市大安區羅斯福路4段1號 負責人姓名：李嗣涔 聯絡電話： 統一編號：0座机电话号码 注意事項： 本標封 封套 內裝入本標封應書寫投標廠商名稱地址 本標封應予密封。 本標封應於截止投標 收件 期限前寄 送 達地點，如逾時寄送達本機關，視為無效標。台北市塔城街36號□ 南投縣54071中興新村光明路15號（秘書室採購科） 2 【注意事項】 廠商負責人或代理人於參加減價或比減價時，應依下列規定出示身分證件及本授權書： 一、投標廠商若由負責人攜帶廠商及負責人印章親至開標地點，應出示身分證件供查核，免填寫出示本授權書。 二、投標廠商若委由代理人出席開標現場，但攜帶廠商及負責人印章者，應填寫並出示本授權書及身分證件供查核，其「行使代理人之印章印模」欄位得免蓋章。 三、投標廠商若委由代理人出席開標現場，非攜帶廠商及負責人印章時，則應完整填寫出示本授權書及身分證件以供查核。 注　　意：收件後請即送招標機關採購單位 行政院衛生署啟 收件時間： 年 月 日 時 分 編號 限 時 專 送 投標封