肾病内科病案讨论解析.pptVIP

体格检查 T:36.8℃，P:112次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，球结膜无水肿，无充血。唇无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ肿大，左侧可见白色脓点。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双下肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界正常，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，全腹未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，肝脾区无叩痛，双肾区无叩痛。腰椎生理曲度消失，腰骶部无水肿，四肢无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌象:舌质红，苔薄黄。脉象：脉数. 辅助检查：尿常规：Pro++，RBC+++。血常规：WBC：14.28×109/L，N%：73.11，Hb：133g/L，Hct：35%，PLT：310×109/L。肝功能：ALB：49g/L，GLB：24g/L。肾功能：Scr：72umol/L，BUN：5.2mmol/L。补体：C4：0.46g/L。ASO：574u/ml。CRP：9.0mg/L。SR：15mm/H。腹部B超：副脾。心电图正常。 中医诊断与鉴别 患者以“颜面水肿，面色萎黄无华，消瘦体弱易感；诊断：水肿-风水。患者少年男性，先天不足，后天失养，肺、脾、肾气虚为本。表虚卫外不固，易感风邪，风为六淫之首易犯肺，肺主一身之气，风邪侵袭肺卫，肺宣发肃降功能失调，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏泛溢肌肤发为水肿。脾气虚运化失司，水谷精微不能运达四肢官窍，肌肤失养，症见肌肉消瘦。综上，病位在肺脾，病机属肺脾气虚，风水相搏；病性属本虚标实。水肿可与鼓胀鉴别，两者皆可出现水肿症状，后者每有肝病病史，主要表现可见皮色苍黄，腹壁青筋暴露，原发于慢性肝病，首先以腹部胀大为表现，后期可出现四肢水肿，前者多周身皆肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四肢、全身，故可鉴别。治疗：疏风清热，宣肺利水，越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤加减，兼以活血化瘀，加三七最细粉活血止血。 麻黄15g 石膏先煎30g 白术30g 白茅根30g 茯苓皮30g 酒黄芩15g 连翘30g 紫苏叶12g 墨旱莲30g 赤小豆30g 防风15g 生地黄15g 知母15g 中药3付，每天一剂，水煎取汁300ml分三次服。 西医诊断： 讨论： 1）急性肾小球肾炎（IgA肾病）：患者少年男性，起病急，颜面水肿；扁桃体Ⅱ度肿大，上有白色脓点；小便常规：尿常规：Pro++，RBC+++。WBC：14.28×109/L。监测小便常规，必要时肾活检明确或排除IgA肾病诊断。 2）慢性肾小球肾炎急性发作 3）过敏性紫癜肾炎：四肢皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛，血尿、蛋白尿 4）狼疮性肾炎：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，低补体血症，皮肤紫癜、关节疼痛，皮肤红斑，多系统多器官受累持续性低补体血症，血清ANA、抗dsDNA、抗Sm抗体检测可呈阳性。 抗感染，抗血小板聚集，保肾。 依靠肾活检标本免疫病理学检查以确诊。 案3 主 诉：多饮、多尿11年，水肿2月，肢体活动不利2小时。 病史：11年前不明原因出现口渴多饮、多尿，每日饮水量及尿量约2500ml左右，多食易饥，消瘦，身软乏力、头晕。因手掌受伤感染到我科住院：测血糖42mmol/L，诊断：2型糖尿病“，口服”格列齐特 、 二甲双胍片 ；血糖空腹5.0mmol/L，餐后17-18mmol/L。10年前出现双下肢肢体麻木针刺感，左眼视物模糊，诊断“白内障、糖尿病神经病变、糖尿病足等”以口服药物或胰岛素。2月前出现双下肢凹陷性水肿，小便量正常，诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅳ期 肾性高血压 糖尿病周围神经病变 糖尿病胃肠神经功能紊乱 糖尿病眼病（双眼白内障、双眼糖网病）。继续胰岛素治疗。2小时突发身软乏力，双下肢肢体活动不利，站立不稳，语言謇涩，无意识丧失，无抽搐，无大小便失禁等。今为求进一步诊治入我科，入院症见：神志恍惚、神差、身软乏力，站立稳，语言謇涩，大便稀溏，小便少，面色黧黑消瘦，腰膝酸软。 既往史：否认结核等传染病史，曾患黄疸型肝炎，在我院治愈。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于当地，未到外地、疫区久居。吸烟史30余年，每日1包，偶有饮酒。 家族史：否认家族中类似病例，否认家族中遗传病及传染病史。 体格检查 T36.7℃，P103次/分，R20次/分，BP190/103mmHg 发育正常,营养中等，神志恍惚，神差，抬入病房，查体欠合作。语言謇涩，舌