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HIV/AIDS个案流调表 一、基本信息 患者姓名： 身份证号： 性别：1、男 2、女 出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： ） 患儿家长姓名： （身份证号： ） 工作单位： 联系电话： 现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省 5 、港澳台 6、外籍 现住详细地址： 省 市 县（区） ________乡_1________ 职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员 6、餐饮食品人员 7、公共场所服务员 8、商务人员 9、医务人员 10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民 15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员 18、家政、家务及待业 19、不详 20、其他 发病日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居4、丧偶 9、不详 配偶/性伴的HIV感染状况:1、阳性 2、阴性 3、未查/不详 民族 ___________族 户籍地址： 省 市 县______乡（镇、街道）______村（门牌号） 文化程度：1、文盲2、小学3、初中4、高中或中专5、大学或大专6、研究生及以上一次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法： OD值 cutoff值 二次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法： OD值 cutoff值 HIV确认阳性日期 年 月 日 HIV确认方法： 死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病） 主要死因： 目前是否接受治疗：1、是 2、否 二、高危行为和危险因素： （一）吸毒史 是否有吸毒史: 1、有 2、没有 跳至（二） 首次吸毒时间 年 月 首次吸毒年龄 周岁 目前的吸毒方式 1、口吸 2、注射 3两者兼有 是否有注射吸毒史: 1、 有 2、 没有 首次注射吸毒时间: 年 月 是否有下列注射方式: 1、静脉注射 2、皮下注射 3、肌肉注射 若有注射吸毒首次时间_______，最近6个月注射吸毒的频率________ 最近6个月内吸毒伙伴共用注射器具: ⑴ 有 ⑵ 没有 ⑶ 不回答 最近6个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率________ 你的配偶或同居者吸毒吗？ 1、不吸 2、口吸 3、注射吸毒 （二）性接触史： 是否有性接触史：1、有 2、无 跳 至（三） 首次性行为________周岁 （1）异性性行为： 1、有 2、无（跳至（2）） 首次商业性行为________周岁 最近一周客人________个 最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？ 1、是 2、 否 在过去1个月与客人发生性关系时使用安全套的情况: 1、从未使用 2、有时使用 3、每次都用 （2）同性性行为： 1 有 2 无（跳至（3）） 最近6个月内同性性伴数：________个 最近6个月内是否有肛交性行为： 1、是 2、 否 最近6个月内肛交时是否使用过安全套: 1、 从未 2、 有时 3、每次都用 （3）夫妻性生活: 最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？ 1、是 2、 否 在过去1个月夫妻性生活时使用安全套的情况: 1、 从未 2、 有时 3、每次都用 （4）性病史: ⑴ 有 ⑵ 没有 ⑶ 不回答 （三）受血/血制品史： 受血、血浆或血液制品史: 1、 有 2、没有 跳至（四） 受血类别：1、全血2、血浆3、全血、血浆均受过4、血液制品 受血、血浆次数: 次 ，共 毫升 血液制品次数: 次 ，共 毫升 最近一次受、血浆或血液制品时间: 年 月 最近一次受、血浆或血液制品地点 （四）供/献浆史： 供/献血或血浆史: 1、 有 2、 没有 跳至（五） 首次供/献血浆：时间 地点 采血单位 最后一次供/献血浆：时间 地点 采血单位 供/献血浆次数 五 母婴传播史： 母亲HIV抗体 1、阳性 2、阴性 3、不详 母亲现在是否用药 1、 有 2、 没有 生产方式 1、自然分娩 2、剖宫产 3、不详 喂养方式 1、母乳喂养 2、人工喂养 3、混合喂养 目前是否接受母婴阻断治疗：1、是 2、否 六 手术史： 1、 有 2、无（跳至“（七）”） 手术类型或名称： 手术地点： 手术时间： 年 月 日 手术过程有无输血： 1有 2无 七 职业暴露 暴露发生于：1、临床治疗2、手术 3、实验室检测 4、他人故意伤害， 5、其它 暴露级别： 1、1级暴露 2、2级暴露 3、3级暴露 是否加药紧急阻