黄疸病脉证并治解析.ppt

（五）黄疸兼证、变证 Syndrome associated with juandice,Deteriorated case of juandice 1．兼表虚证 ?诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16） 论述黄疸的正治法及其变通 黄疸的正治法——通利小便 黄疸多由湿热所致－－湿去则热无所依 ——利小便 除湿 泄热 但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚 而内热不重者，当从汗解。 【辨治要领与思路】 ??①知常达变:黄疸由湿热蕴结所致，故“诸病黄家，但利其小便”，这是常法；假令黄疸初起伴恶寒发热、脉浮，属表虚而内热不重的证候，则用桂枝加黄耆汤，这是变法。 ??②异病可同治：桂枝加黄耆汤，在《水气病》篇用治黄汗；本条用治黄疸表虚。 【临床应用】 ?? 除用于黄疸初起，伴有恶寒发热、脉浮自汗的表证外，本方还常用于虚人外感汗多、湿疹、中耳炎、蓄脓症、痔瘘、脐炎、化脓症、小儿汗多易外感、放化疗后以及原因不明之白细胞减少者。 【医案举例】 ??黄某，女，11岁。因黄疸、右上腹微满，肝脾肿大入儿科住院。检查发现肝大肋下4cm，脾大肋下3cm，诊为毛细胆管炎，肝硬化。1974年5月12日中医会诊：黄疸暗而晦滞，食欲差，小便黄，右上腹满闷，胁下微瘕，舌淡红苔白，脉缓弱，初用茵陈五苓散，逍遥散加茵陈等，黄疸仍不退，乃作寒湿不化，用桂枝加黄耆汤，服药后平平，再加三棱、莪术，黄疸即明显日渐减退，连服十剂，黄疸消退，肝肋下2cm，脾肋下2cm，病情好转，自动出院，携方返乡调理。 2．兼少阳证 【原文】 ? 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21） 黄疸兼少阳证的证治 脾色必黄——黄疸与脾胃关系密切。 脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼 证中少阳证最多。 【临床应用】 ??黄疸初期可以出现少阳证，故用小柴胡汤治疗。但是方中人参甘温，能助湿生热，湿热重者当去人参加茵陈，或栀子。如里热渐盛，大便秘结，则为少阳阳明并病，当用大柴胡汤，和解少阳，攻下阳明。 ??小柴胡汤的应用相当广泛，既用于外感热病，又广泛用于内伤杂病以及外科、儿科、妇科等疾病。不论应用于何种疾病，均须方证相符。 【医案举例】 ??陈某，男，11岁，1988年10月3日初诊。患儿身目发黄，发热三天，伴纳食不振，脘胁胀痛，时泛恶欲吐，小便色黄如浓茶色，大便稀软。查体温38.2℃，巩膜黄染，肝剑突下2cm，肋下1cm，肝区压痛及叩击痛（+），舌红苔黄腻，脉弦数。黄疸指数12单位，TTT14单位，TFT（++），ZnTT16单位，SGPT124单位。HBsAg（-）。诊断：急性黄疸型肝炎。治予小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，茵陈20g，赤芍10g，郁金10g，车前子（包）10g。服九贴，黄疸消退，精神好转，纳食增加。续服八贴，另予云芝肝泰巩固半月，复查肝功能正常。（姜润林.小柴胡汤加减治疗小儿急性黄疸性肝炎62例.国医论坛，1989，（6）：16） 4.误治成哕 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20） （六）虚黄 Juandice due to Defficiency 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22） 【释义】本条论述虚黄的证治。 ??黄疸病由湿热内蕴引起，其证多小便不利，今小便自利而黄不去，知非湿热黄疸，而为脾胃气血虚弱，肌肤失荣所致。此证不仅男子有，凡妇女经病或产后，或大失血之后，气血虚损，血不能外荣，亦可出现。因为病由脾胃气血不足导致，故用小建中汤，开发生化之源，使气血充盈，气色外荣，则虚黄自退。 【辨治要领与思路】 ??①本条辨证要点，在于“小便自利”。由于小便自利，可知非湿热黄疸。本篇所论黄疸，凡与湿热有关的，一般多小便不利，如第9条“小便不利者，皆发黄。”、第16条“诸病黄家，但利其小便”。本条的发黄属脾胃虚弱的虚黄证。 ??②本条症状除条文所言外，尚可见纳呆少气、身倦肢困、腹痛便溏等。 ??③本条既云虚劳，毫无疑问就应用补法，小建中汤不过举例而己，此外如黄耆建中汤、人参养营汤、十全大补汤等，皆可随证选用。 虚黄的证治 黄疸——小便不利——湿热内蕴 黄疸——小便自利——脾胃虚弱