宁波国家高新区残疾人康复工程服务记录表.docVIP

附件2　 宁波国家高新区残疾人康复工程服务记录表 姓 名 别 □女 身份证号 残 疾 证 号 联系电话 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 联 系 电 话 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 省 定 项 目 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项“√”） 1、白内障复明手术： □可以手术：○左眼手术 ○右眼手术 ； □不可以手术 ；术后裸眼视力 □无光感～＜0.02 □0.02～＜0.05 0.05～＜0.1 0.1～＜0.3 0.3～ □植入； □未植入 元 本人或监护人签字： （盖章） 年 月 日 2、助听 ○右耳验配 ； □不可以验配 分贝； 右耳听力损失 分贝 ； □适合； □较适 ； □适合 ； □较适 元 本人或监护人签字： （盖章） 月 日 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配 师、技师分别 填写此栏。遇 “□”和“○” 时，请在选择 项“√”） 3、助视器验配： ； 视力补偿效果：□最适 ； □适合； □较适 元 本人或监护人签字： （盖章） 月 日 4、下肢假肢装配： ○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿； □不可以装配 ○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢 元 本人或监护人签字： （盖章） 月 日 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配 师、技师分别 填写此栏。遇 “□”和“○” 时，请在选择 项“√”） 5、辅助器具配送： □可以配发：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他； □不可以○拐杖及助行器具 ○轮椅、手摇三轮车等代步工具 ○防褥疮垫 ○座便器具 ○吊环 ○家居环境无障碍改造 ○其他 辅助器具配发效果：□显效 □有效 □无效 辅助器具配发费用：￥ 元 本人或监护人签字： （盖章） 月 日 6、矫形器安装：□可以安装：○上肢 ○下肢 ○其他； □不可以○颈胸腰矫形器 ○前臂矫形器 ○颈托 ○通用围腰 ○单棉鞋矫形鞋 ○膝踝足矫形器 ○脊柱固定矫形器 ○其他 矫形器安装效果： □最适 ； □适合； □较适 元 本人或监护人签字： （盖章） 月 日 （续后） （续前表） 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配 师、技师、康 复治疗师、特 教教师分别 填写此栏。遇 “□”和“○” 时，请在选择 项打“√”） 7、肢残儿童矫治手术：□可以手术； □不可以□上肢 □下肢 □脊柱 手术名称：□马蹄足 □膝内翻 □脑瘫肢体畸形 □臀肌挛缩 □小儿麻痹后遗症 □膝关节屈曲 □其他 手术出院疗效评价：□显效 □有效 □无效 是否装配辅助器具：□是 □否 是否坚持康复训练：□是 □否 住院治疗费用：￥ 元 本人或监护人签字： （盖章） 年 月 日 □听力言语残疾人机构康复训练 □肢体残疾儿童机构康复训练 ○脑瘫 ○截瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □肢体残疾人抢救性机构康复训练 ○偏瘫 ○截瘫 ○截肢 ○其他 □智力残疾儿童机构康复训练 □孤独症儿童机构康复训练 康复训练效果：□显效 □有效 □无效 康复训练费用：￥ 元 本人或监护人签字： （盖章） 年 月 日 □服药 □住院 药品名称：○氯丙嗪 国产 ○奋乃静 ○氯氮平 ○舒必利 ○三氟拉嗪 ○氟哌啶醇 ○阿米替林 ○氯丙咪嗪 ○碳酸锂 ○多虑平 ○丙戊酸钠 ○卡马西平 ○心得安 ○安坦 ○果导 ○其他 住院机构名称： 疗 效： □改善很多 □稍有改善 □没变化 □有所下降 服药或住院救助金额：￥ 元 本人或监护人签字： （盖章） 年 月 日 说明：1、服务记录表由定点医院、定点服务点的主检医师、验配师、技师、康复治疗师、特教教师服务后填写。 2、服务记录表一式三份。一份交受助对象；一份作为定点医院或定点服务点向县（市）区残联报销费用的凭据；一份由定点医院或定点服务点留存备。 —1— —4—