临时性人工心脏起搏.docVIP

p临时性人工心脏起搏 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。 （一）适应证 1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 （2）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 （3）阵发性室土性心动过这需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 二）起搏方式及安装方法 1、胸壁起搏 （1）无创性胸壁起搏：电极为板状。阴极放置在V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左肩胛角与脊柱之间，极板为长方形，面积13cm×9.5cm。起搏脉冲宽度为40ms，起搏阈值视患者胸壁的厚薄而定，约40～80mA。此法操作简单方便；无需消毒和X线下操作，且无创伤。适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点是患者因较强的电刺激而感不适，并可有胸部肌肉抽动、呃逆、局部皮肤灼热性痛感。若起搏阈值不太高时，绝大多数患者可耐受。 （2）胸壁皮下起搏：系用两枚针形电极刺入皮下进行起搏。起搏所用电能很高，使皮肤和肌肉抽搐产生不能耐受的痛感，且起搏的成功率很低，现已弃用。 2、心肌起搏 此法一般只在开胸手术患者进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极为细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部切口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏后，将导线拔除即可。 3、经食管左心房起搏 应用特制的双极专用电极（电极宽5mm，间距3～5cm）或普通的双极起搏电极，经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位（距门齿40cm左右，食管导联P波呈双向，振幅较大），一般起搏脉宽为1.5～5.0ms，起搏电压在15～45V左右。由于起搏电压较大，食管壁刺激和灼痛感使部分患者不易耐受，故多用于诊断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心动过速。 4、经静脉心内膜起搏 是目前最常用的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期的心内膜超搏，首选股静脉穿刺的方法进行（或大隐静脉切开进入），其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。在经股静脉穿刺插管中，股静脉的准确定位很重要。通常以左手的中指和示指触诊股动脉，以股动脉为标志，在腹股沟韧带下2cm、股动脉内1cm处进行穿刺。根据患者皮下脂肪的厚薄，将装有生理盐水的注射器连接的穿刺针与皮肤成15°～30°角进针，边进针边抽吸。当见有静脉血回吸时即指示进入静脉，退出注射器，将导引钢丝自针孔内插入，退出穿刺针保留导引钢丝。再经导引钢丝插入静脉导引鞘，退出静脉导引鞘的内套管和导引钢丝，经静脉导引鞘的外套管导人双极起搏电极，在X线的电视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至有心房进入有心室心尖部肌小梁处。此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电极位置良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的2～3倍。右心室心尖部起搏的体表胸导联心电图应呈左束支传导阻滞型。 5、经气管心脏起搏 是应用特制的起搏导线电极，从气管导管的管腔或气管导管壁层的隧道内在插管的前端引出，根据门齿到胸骨角的长度，参考气管导管心电图形态作心房起搏，起搏阈值约20Ⅴ。此法适于心脏复苏抢救中，既可行人工呼吸，又可行心脏起搏。 （三）并发症及其处理 1、心律失常 在安置心内膜电极导管电极触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。 2、导管电极移位 是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔内心电图来判断，若抬高的S-T段消失，说明导管电极已脱离心内膜的接触，或在X线透视下检查。若移位不显著