（HSE管理文件）FREP-04-HSE-2035.001.doc

附件1 Attachment 1 有关部呼吸器使用的医学问卷MEDICAL QUESTIONNAIRE FOR RESPIRATOR USE 姓名: 身份证号： 项目名称: 项目编号： 日期: 年龄: 身高: 体重: 你以前是否使用过呼吸器？ 是 否 何时? _____ _ _____ 哪种类型 SCBA 半面罩 粉尘式 全面罩 空气管式 如果“是”，请描述使用该呼吸器时遇到问题： ____________ ________________________ ________________________________________________________________________________ 你曾经或现在患有下列病症？ 1 肺部疾病 是 否 2. 持久的咳嗽 是 否 3. 心脏问题 是 否 4. 呼吸短促 是 否 5. 眩晕或并发史 是 否 6. 高血压 是 否 7. 糖尿病 是 否 8. 害怕不透气的或封闭的空间 是 否 9. 窒息感 是 否 10. 热疲劳或中暑 是 否 11. 耳膜破裂 是 否 12. 视力有缺陷/视力模糊 是 否 13. 听力有缺陷 是 否 14. 戴隐型眼镜或眼镜 是 否 15. 其它会干扰呼吸器使用或造成工作能力限制的情况 是 否 你在服用任何药物吗？ 是 否 如果是，每次服用的剂量是多少？一天服用几次？ *请解释回答为“是”的原因：_______________ _________________________________ ______________ ________________________________________________________________ 我了解如不向雇主说明自己的身体状况将会使我在使用呼吸器的时候受到伤害。 员工签名:________________________________ 见证人： ATTACHMENT A Name: ____________________________________ ID#: __________ _______ Project Name: ______________________________ Project #: _______________________________ Date: _______________ Age: _______________ Height: _____________ Weight: __________ Have you ever worn a respirator before? Yes No When? ___________ What type? SCBA Half Face Dust Full Face Air Line If Yes, describe any apparent difficulties noted with the use of the respirator:____________ _______ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Have you had or do you now have any of the following? Lung Disease Yes No Persistent Cough Yes No Heart trouble Yes No Shortness of breath Yes No History of fainting or seizures Yes No High blood pressure Yes No Diabetes Yes No Fear of tight or enclosed spaces Yes No Sensation of smothering Yes No Heat exhaustion or heat stroke Yes No Ruptured ear drums Yes No Defective vision/blurred vision Yes No Defective hearing Yes No Contact lenses or