人身意外综合保险投保单(广东).docVIP

NO： 人身意外伤害综合保险投保单 投保单号码 保险单号码 投保人 名称/姓名 与被保险人关系 证件号 联系地址 联系电话 被保险人 姓名 证件类型 证件号 职业 工种 联系地址 联系电话 受益人（不填则为法定继承人） 姓名： 身份证号： 受益份额： 与被保险人关系： 姓名： 身份证号： 受益份额： 与被保险人关系： 姓名： 身份证号： 受益份额： 与被保险人关系： 投保险种 保险金额（元） 费率（‰） 保险费（元） 人身意外伤害综合保险 ￥ （人民币： 元） 保险期间 （ ）个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 交费形式 □银行转帐 □其他 交费日期： 争议处理 □诉讼 □仲裁 仲裁机构： 特别约定 1、被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，按照80%的比例在保险金额10%范围内给付医疗保险金。 2、本保险合同自投保人足额缴纳保险费、保险公司同意承保并签发保险单时方成立； 投 保 人 声 明 1、我们已经认真阅读并理解保险条款（包括投保须知、保险责任、责任免除事项等），确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款、投保人、被保险人义务等均已完全理解并同意遵守； 2、本投保单填写的各项内容（含特别约定）均属真实，并作为本保险合同的组成部分；对于被保险人的有关情况已经如实告知，如因故意或重大过失未履行如实告知义务，投保人、被保险人、受益人愿意承担相应的法律后果； 特此声明。 投保人签章： 年 月 日 被保险人签章： 年 月 日 初 审 情 况 业务来源： □直接业务 □个人代理 □专业代理 □兼业代理 □经纪人 □网上业务 □共保业务 □其他 代理（经纪）人名称： 业务员签字： 年 月 日 核 保 意 见 核保人签字： 保险公司签章： 年 月 日