SGRQ圣乔治呼吸问卷.docVIP

请在□处选择适当的内容打“?”或在 线处填入适当的内容 性别： □ 男 □ 女 年龄： 满 岁 民族： □汉族 □少数民族（ ） 籍贯： 省（市、自治区） 出生地： 省（市、自治区） 常住地： 省（市、自治区） 居住年数：约 年 婚况：□未婚 □已婚 □离婚未再婚 □离婚后再婚 □丧偶未再婚 □丧偶后再婚 职业（目前或以前）： □专业技术人员 □国家机□办事人员 □商业、服务业人员 □农、林、牧、渔、水利业生产人员 □生产、运输设备操作人员及有关人员 □军人 □学生 □无职业（家庭妇女等） □其它 ★请注明您的具体职业： 最终学历：□小学以下 □小学 □初中 □高中、中专 □大专 □本科 □研究生 您的出生：□顺产 □难产（说明： ） □剖腹产 □早产（满 个月出生） □不明 您出生时：父亲约 岁，母亲约 岁， 第 子（□不明） 您出生后四个月内喂□母乳喂□混合喂□人工喂□不明 饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好： □喜甘甜 □喜辛辣 □喜酸 □喜咸 □喜清淡 □喜油腻 □喜炙烤 □喜冷、喜凉 □喜热 □好吸烟 □好饮酒 □好饮茶 □其它（ ） □无特殊 睡眠习惯： □早睡早起 □晚睡晚起 □早睡晚起 □晚睡早起 □不规律 ★平均每天睡眠时间：约 小时 ★通常入睡时刻： 点 分 运动习惯：□经常运动 □有时运动 □不太运动 血型： □ A □ B □ O □ AB □不明 胃下垂： □有 □无 □不明 既往史：□高血压 □高血脂症 □糖尿病 □肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) □胃溃疡 □癌症 □心脏病(心肌梗死、冠心病等) □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □外伤史 □精神疾病 □其它疾病□无 过敏史：□有（具体过敏情况说明： ） □无 家族史(直系亲属患病情况): □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) □胃溃疡 □癌症 □心脏病(心肌梗死、冠心病等) □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □外伤史 □精神疾病 □过敏