类风湿性关节炎病历书写.pptVIP

类风湿性关节炎的病历书写 中国人民解放军第230医院 风湿免疫科 黄道达 类风湿性关节炎的病历书写 类风湿性关节炎病人的病历书写格式与内科病人相似，但应注意着重于仔细收集关节病史和全面进行体格检查。 一、病史要点 (一)主诉关节肿胀和/或疼痛及发热的时间。 类风湿性关节炎的病历书写 (二)现病史 1.起病原因：某年某月因某种原因发病，如上感、扁桃体炎，咽炎、咽喉炎、鼻炎、胆囊炎、腹泻、痢疾、猩红热、腮腺炎、肝炎、结核、皮肤病、寄生虫病、风湿性心脏瓣膜病等疾病和长期低热，受凉，受潮、受冻，下水、外伤，分娩、手术、精神创伤等。 类风湿性关节炎的病历书写 2.起病形式：由上述起病原因几天、几月之后开始关节肿胀和/或疼痛，首先起病关节，单关节还是多关节，是否同时起病(哪些关节)，急性开始还是缓慢起病，有无晨僵(时间)。伴发症状：发热、乏力、多汗、消瘦、结节、皮疹、腹痛、心悸、鼻衄等。关节症状与其他伴发症状谁先谁后，还是同时出现。 类风湿性关节炎的病历书写 3.病程经过：病程多久(时间)，第一个关节出现症状至今多久(时间)，又间隔多久游走(转移)至何关节(顺序)，转移后原关节症状仍有还是消失，消失已多久。关节痛的性质(轻、重、剧)，自发痛还是活动痛，白天重还是夜间重，活动后关节痛减轻还是加重，感冒和天气变化时(阴天或下雨之前、刚转晴天时)关节痛是否加重，关节发病与季节关系(春、夏、秋、冬).相继受累关节是哪些?是否对称?持续时间?有无规律性。目前关节肿或痛的总数目及关节名称、功能，残废情况。 类风湿性关节炎的病历书写 4.作过何种检查：结果和数据。 5.治疗经过：用过何种药物或方法治疗，效果如何? * *