SP-胃痛(脾胃虚寒型).docVIP

标准化病人基本材料 病情简介： 病员，男，**岁。因反复中上腹疼痛5年，加重2天来院就诊。 剧本: 问：您好，我是*医生，很高兴为您服务，请问您几岁了，什么职业？ 答：您好，我*岁了，工作是*****。 问：请问您怎么不舒服？ 答：（手指中上腹）大夫，我这里痛。 问：得病几天啦？ 答：2天。 问：什么原因引起的？能不能具体讲讲？ 答：两天前上班赶时间，早上没吃早饭，到九十点钟的时候我这里就开始痛（指着中上腹）。我想可能是没吃早饭，就买了点饼干吃，可还是痛，而且这两天反反复复发作。 问：怎么痛法？比如刺痛、烧灼样痛、胀痛还是隐隐痛？ 答：隐隐的痛。 问：疼痛持续多久，一阵一阵还是一直有？ 答：一直痛。 问：什么时候会加重？什么时候会减轻？ 答：好像没有什么。 问：发作的时候有没有呕吐或拉肚子？ 答：大便烂的，有点恶心，但不吐。 问：有没有泛酸水？有没有嗳气？ 答：没有。 问：有没有肚子胀满疼痛的感觉？ 答：没有。 问：有没有放射痛？ 答：没有。 问：有没有心慌胸闷？ 答：有的，尤其发作的时候有心慌的感觉。 问：那有没有胸口痛？ 答：这倒没有。 问：有没有发热出汗？ 答：心慌的时候会有一点冷汗，没有发热。 问：近期有没有明显消瘦？ 答：这半年好现有点瘦了，大概有5-6斤。 问：以前有过这种病吗？ 答：有过。 问：第一次患这种病到现在有多长时间？ 答：（做思考状）让我想想。哦，大概有5年了。 问：第一次患这种病的情况，请您回忆一下。 答：5年前，可能是夏天，我去一家新开业的路边饭店吃饭。喝了一瓶冰啤酒，吃完饭后大约1小时开始这里痛（指着中上腹），还吐了好几次，就在同事的陪伴下，去附近医院（急症科）就诊。医生说我是急性胃肠炎，休息一下就好了，后来是好了。 问：以后又犯过吗？做过检查吗？ 答：犯过好多次，因为觉得自己身体还好，所以一直没检查。 问：每次犯病都去医院吗？ 答：头几次犯病，都去医院。医生都开些胃达喜、奥克之类的药吃，吃的时候还有效，停药一段时间又会发。 问：那你每次发病都在什么情况下容易发？比如吃了不干净的东西，或心情不高兴时，或劳累时，或者受凉时？或者有什么其它原因，你想想。 答：一般都在吃凉的东西的时候容易发，吹了冷风也会发，我现在冷得不敢吃，一吃就痛。 问：你这里痛又没有什么规律？比如吃了东西候容易疼痛，过一会儿会好转，还是空腹或半夜容易痛，吃些东西会缓解？ 答：一般是空肚子的时候容易痛，吃些东西就好些，但最近好像没规律了。 问：平时怕冷吗？ 答：怕冷。 问：平时痛的时候用手按着或用热的东西敷敷会好些吗？ 答：热敷会好些。 问：胃口怎么样？ 答：不想吃饭，也没劲。 问：睡眠好吗？ 答：好。 问：大小便正常吗？有没有黑便？ 答：大便比较烂，尤其是吃了冷的东西大便像水一样，黑便倒没有过。 问：以前还得过其他病吗？比如心脏病、心绞痛、糖尿病？ 答：我有心肌缺血，以前做过心电图，累的时候会有胸闷心慌。 问：有没有得过胰腺炎？胆囊炎胆结石？ 答：胰腺炎没有，但我有胆结石，经常会发，吃点但宁片就好一点。 问：有没有生过传染病？ 答： 没有。 问：有没有手术外伤史？ 答： 没有。 问：有没有输血史？ 答： 没有。 问：有没有药物过敏史？ 答： 没有。 问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？ 答： 没有。 问：有没有疫区疫水接触史？ 答： 没有。 问：结婚了没有？ 答：有。 问：父母身体好吗？ 答：好的。 问：家里有没有类似的疾病或遗传疾病史、传染病？ 答：没有。 医生：你躺床上，我给你检查一下。 3、简要的体格检查： T 37oC、P 82次/分、R 19次/分、Bp 125/75mmHg （1）望全身皮肤粘膜有无黄染、苍白。 （2）左锁骨上淋巴结有无肿大。 （3）巩膜有无黄染，睑结膜是否苍白，口唇是否苍白。 （4）心脏听诊有无异常。 （5）重点腹部检查：视诊、触诊（肝胆胰脾肾等）、叩诊、听诊。 （6）舌诊：舌质淡胖边有齿痕，舌苔薄。 （7）脉诊：脉沉细。 评分标准 问诊内容评分100分（病史询问：70分，诊断：12分，治疗：15分，医德：3分） 序号 项目 分值 得分 1 检查者自我介绍 0-2 2 解释自己的职务和作用 0-2 3 询问病人姓名、年龄 0-2 4 主要症状：中上腹疼痛 0-3 5 发病时间：5年前始有上述症状，本次发作2天 0-3 6 诱因：没吃早饭 0-3 7 疼痛特点：隐痛 0-3 8 有无放射痛：无 0-3 9 有无心悸胸痛：心慌 0-3 10 有无寒热汗出：冷汗 0-3 11 近期有无消瘦：有 0-3 12 有无恶心呕吐：恶心 0-3 13 加重缓解因素：无 0-3 14 第一次发病情况 0-3 15 既往诊断治疗情况 0-3 16 既