鼻骨骨折I型临床路径.doc

鼻骨骨折I型临床路径 一、鼻骨骨折I型临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为I型鼻骨骨折（单纯鼻骨骨折）(ICD-10：S02.201) ，不合并其他需治疗的疾病，行非手术治疗者。 （二）诊断依据。 根据《耳鼻咽喉创伤学》（人民卫生出版社），2004年。 1.症状：有外伤史，鼻部疼痛，鼻塞，鼻腔出血。 2.体征：鼻部肿胀，鼻腔血迹，触痛，无捻发音，无骨擦音。 3.辅助检查：影像学检查可见有一条或以上的骨折线，但无明显移位；鼻缝开大，鼻梁外形正常。 4.鉴别诊断：II型鼻骨骨折：影像学检查可见骨折线对位不良，鼻梁外观变形。 （三）治疗方案的选择。 根据《耳鼻咽喉创伤学》（人民卫生出版社）2004年 非手术治疗：止血消肿，防治感染。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合I型鼻骨骨折(ICD-10：S02.201)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需治疗也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，原则上皮肤肿胀，鼻出血，需预防用药3天。如合并感染，可预防性用药，时间5天。 药物选择：青霉素不过敏者：口服阿莫西林0.5g日三次或0.9%氯化钠注射液100ml-250ml青霉素10-20万单位/kg/日，分2次ivgtt。 青霉素过敏者：口服阿奇霉素0.5g日一次。 （七）伴鼻出血者，局部冷敷，必要时0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt.，出血严重者行鼻腔填塞。 （八）严重肿胀者，冷敷（前48小时），热敷（48小时后）。 （九）出院标准。 1.鼻出血停止，皮肤肿胀消失，无感染症状。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十）费用控制：总费用不超过1500元左右。 （十一）变异及原因分析。达不到规定住院天数；住院期间并发其他疾病需进一步诊治。 二、鼻骨骨折I型临床路径表单 适用对象：第一诊断为鼻骨骨折I型(ICD-10：S02.201) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻喉科疾病护理常规 二级护理 普食 青霉素不过敏者：口服阿莫西林0.5g日三次或+：0.9%氯化钠注射液100ml-250ml青霉素10-20万单位/kg/日，分2次ivgtt； 青霉素过敏者：口服阿奇霉素0.5g日一次 伴鼻出血者：局部冷敷，必要时0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt.，出血严重者行鼻腔填塞 严重肿胀者：冷敷（48小时），热敷（48小时后） 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖，血脂，血型、凝血功能 RP、肝炎系列等感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 长期医嘱： 耳鼻喉科疾病护理常规 二级护理 普食 鼻出血不止者：继续局部冷敷，可继续应用0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt，出血严重者继续行鼻腔填塞 严重肿胀不消退者：继续冷敷（48小时），热敷（48小时后） 血常规白细胞正常，停抗生素 临时医嘱： 无 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 无 病情变异记录 □无 □有 原因： 1. 2. □无 □有 原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，指导用药 向患者及家属交代病情 确定有无并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食：普通饮食 停止血药 严重肿胀不消退者，热敷（48小时后） 临时医嘱： 观察鼻出血情况及血压 无其他特殊医嘱 如血常规异常，复查 主要护理 工作 观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5天 住院第6天 主要诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，确定下一步治疗方案 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，观察病人情况，确定下一步治疗方案 完成常规病程、病