“医疗安全百日专,检查活动”医疗质量与,安全管理检查标准.docVIP

2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分） 检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 1、医疗质量管理组织体系健全 10 （1）质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。 4 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。 质控组织不健全扣2分，质控人员职责不落实扣2分。 （2）质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。 6 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 无记录扣1分。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。 无记录扣1分。 ③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。 无计划、无记录扣1分。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 无整改措施扣1分。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。 不落实处罚规定扣1分。 2、实施全面质量管理与持续改进 30 （1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 2 ①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。 无实施方案扣3分 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。 （2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。 一处不符合制度要求扣2分。 （3）加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。 5 有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。 每项执行不好扣2-3分。 （4）加强重点部门及重要岗位的管理。 5 建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。 无制度不得分，无落实记录扣3分。 （5）加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。 3 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。 一项不符合要求酌情扣1分 （6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。 4 要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 现场抽查3-4人，1人不合格扣1分。 （7）医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。 5 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。 无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。 3、医疗技术准入管理 10 （1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。 6 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 无制度扣1分。无资料记录不得分。 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%。 档案不全每份扣0.5分 ③有开展新技术项目应急处置预案。 无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。 （2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4 ①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格证书、职称证书与培训证明。 1项不符合要求扣1分。 ②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 ③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。 4、非手术科室质量与安全管理 20 （1）科