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体外循环术后急性肾损害早期诊断生物标志物的研究进展 　　摘要：急性肾损害（AKI）是体外循环（CPB）后的严重并发症之一，由于CPB术后AKI（CPB-AKI）诊断标准的不统一及确诊的延迟，其临床预后较差。因此，针对CPB术后AKI的防治工作便显得尤为重要，本文就CPB-AKI的生物标志物相关研究进展综述如下，旨在为体外循环术后肾损害早期诊断的相关研究提供参考。 　　关键词：体外循环术后肾损害；急性肾损害；早期诊断；生物标志物 　　急性肾损害（AKI）是体外循环（CPB）后的严重并发症之一，但既往缺乏统一的AKI诊断标准，不同研究报道的AKI发病率也相差甚远。虽然肾功能不全在CPB术后发生率不是很高，但患者一旦进入肾功能衰竭并需要血液透析治疗时，病死率就成倍上升至60%～80%；即使部分肾功能不全患者不需要血液透析治疗，这部分患者仍有高达30%的病死率[1]。近年来，研究发现心脏术后急性肾损害不仅可以引起短期死亡率的显著升高[2]，还会增加慢性肾脏病发病风险，显著影响患者的远期生存率[3]。由于AKI的早期诊断较为困难及诊断标准的不统一，使治疗效果与临床预后较差.因此本文对AKI的生物标志物进行综述，旨在为CPB术后AKI的早期诊断做参考。 　　1 体外循环术后急性肾损害（CPB-AKI）的诊断现状 　　体外循环术后急性肾损害（CPB-AKI）是一种CPB后突发的（48h内）、持续性的肾功能不全，具体表现为肾小球率过滤的降低。但介于既往缺乏统一的AKI诊断标准，文献报道的CPB-AKI的发病率介于0.3%～29.7%之间，而术后肾衰竭（ARF），需要行透析治疗的患者发病率为1.2～3.0%。2004年，急性透析质量倡议小组（ADQI）制订了ARF的RIFLE分级诊断标准[15]，依据血肌酐、肾小球滤过率（GFR）和尿量的变化对急性肾衰竭的诊断、监测、分期分级进行了细致的描述，被学界所广泛接受。随后在2005年，AKI网络（Acute Kidney Injury Network AKIN）在对于AKI的诊断，在RIFLE的基础上进行了进一步的修订，为目前最常用AKI诊断标准。AKIN将AKI定义为：48h内血清肌酐（Scr）上升≥26.4μmoL/L或较基础值（术前最低Scr值）增幅≥50%和（或）尿量0.5mL/（kg?h）达6h。2006年，ADQI在对AKI的定义下对其进行进一步细化分级：分为肾功能不全的危险、肾功能受损、肾衰竭、肾功能丧失和终末期肾衰竭5 个级别，强调了AKI发生的动态过程，也有助于发现及诊断早期的AKI患者。但在肾损害早期，血肌酐和尿素氮值通常不高，只有肾实质严重损害，肾小球滤过率下降至超过正常人的50%以上时[4]，血肌酐水平才会急剧升高，同时受多种因素影响，故敏感性差，无法及早反应肾功能变化、早期诊断AKI，诊断标准仍需不断修改完善。 　　2 体外循环术后肾功能的监测 　　2.1中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） NGAL是一种小分子量分泌性蛋白，属于lipocalin蛋白家族，在细胞内铁离子的转运、炎性反应、肿瘤的转移中发挥重要的作用。其最早被Mishra等发现在小鼠肾脏缺血模型中，NGAL基因早期即有存在表达；对CPB围手术期儿童尿液、血液标本进行检测，通过比较发现，NGAL在CPB 2h后，无论是血液、尿液中都有显著升高，并且通过多变量分析显示，CPB 2h后尿液中NGAL总量，是最有力的独立预测AKI因子。相较于传统的血清学指标血清肌酐，NGAL在对AKI的预测效能要强的多。近年来有研究指出，AKI时NGAL的增高比出现诊断性肌酐增高要早24～72h，同时该研究通过Meta分析进一步指出：血清、尿NGAL对CPB-AKI的早期诊断ROC曲线下面积为0.78。此外，术后12h血清NGAL水平跟平均住院时间、死亡率还有很强的关联[5]。尽管NGAL拥有以上种种优势，但在不同文献[6]报道的AKI诊断过程中的差异性表现尚缺乏充分解释，这使得NGAL在临床广泛应用，还有很长的路要走。 　　2.2肾损伤分子-1（Human kidney injury molecule-1，KIM-1） KIM-1是近年来研究发现的位于近端肾小管上皮细胞的跨膜蛋白质。在正常人的肾脏和尿液中，KIM-1的基因、蛋白表达不可被测得，而对急性肾小管坏死的患者进行尿液检测发现，尿KIM-1能在镜下发现任何管型之前被检出，且可持续到恢复阶段；糖尿病性肾病和系统性红斑狼疮肾病患者的尿KIM-1水平即使在出现明显尿蛋白之后也不增高；因此，尿KIM-1还可用于AFR的病因学诊断，使有效治疗能早期实施。已有动物试验证实，在缺血性和中毒性肾损伤时，近曲小管上皮细胞的KIM-1表达早期即急剧升高，其增高水平