培训课件-疼痛治疗中常见并发症和问题.ppt

麻醉操作失误导致并发症 穿破硬脊膜:发生率约1%,与操作熟练程度相关.处理方法为:改为腰麻,插入硬膜外导管改为连续腰麻,放弃麻醉在上一个椎间隙重新穿刺插管,但要注意药物可能经硬脊膜破口深入蛛网膜下腔 导管打结甚至折断:导管打结导致拔管困难,应试图改变体位拔出导管,导管折断手术取管的并发症多于严密观察保守治疗 麻醉操作失误导致并发症 导管置入硬膜下间隙:无脑脊液流出,可出现宽平面和阻滞方式的分离 感觉阻滞而无运动阻滞或运动阻滞而无感觉阻滞 全脊麻:将硬膜外麻醉药物注入蛛网膜下腔,由于药量远大于脊麻时所给药量,病人迅速出现神志消失,血压下降,呼吸停止的全脊麻征象.处理方法为维持循环和呼吸的稳定,包括人工通气,输液和使用升压药物,如出现抽搐应给予安定,巴比妥类药,丙泊酚或肌松药止痉 穿刺引起的创伤性损害 穿刺可导致脊神经,脊柱的损伤和缺血,表现为术后持续性麻木和运动无力.穿刺时注入过多的盐水或气体可加重创伤性损害,穿破血管导致血肿也会加重脊髓损伤 导管置入椎间孔可能间接损伤脊髓前动脉,脊髓前动脉综合症还见于低血压或局部血栓形成,表现为脊髓前2/3缺血,一侧或双侧下肢瘫痪,伴有或不伴有痛觉和温度觉消失,但不影响脊髓后半部功能,如轻触觉,关节位置觉,振动觉等应保留 脊髓腰膨大 T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成； 一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。 脊髓血供较差 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血； 前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症） 后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症） 硬膜外空气损伤 硬膜外注入大于10-15毫升的空气可能导致神经并发症,在老年 大于70岁 人椎间孔基本封闭,更易形成局部压力导致脊髓缺血 硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿 30-40毫升气体又有椎间孔狭窄可能压迫神经,血管导致暂时性瘫痪 硬脊膜穿破,气体进入蛛网膜下腔可导致颅内积气,严重的头痛甚至短时间的颅神经并发症 腰麻后头痛 一般发生在腰穿后7天内 多在2天内出现 ,常在2周内消失,但偶尔可持续1个月 一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍 坐位和站立位时头痛持续,卧床后迅速缓解 30分钟内 ,若卧位头痛不减轻应寻找其他原因,如脑血栓形成,颅内高压症,蛛网膜下腔出血,感染等 影响的因素包括:穿破孔的大小,脑脊液丧失量,,年龄,腰穿针穿过硬脊膜的斜度,产科病人产妇用力导致硬膜外静脉压力急剧升高 腰麻后头痛 治疗方法包括卧床休息;口服咖啡因或茶碱 300毫克 可暂时减轻症状;硬膜外自体血充填 15-20毫升 疗效确切,预防虽然也有效果但一般只用于治疗;皮质激素和非甾类消炎药有确切疗效 输液不能增加正常脑脊液0.35ml/min的生成量,无改善头痛作用;硬膜外注射葡聚糖20-30亳升效果不确切,注射右旋糖酐若硬膜外有破孔深入蛛网膜下腔可导致年龄性蛛网膜炎 腰麻后头痛 PDPH 使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到1%以下,而使用16-18号硬膜外针穿破硬脊膜头痛发生率50%-90%,其中75%-80%为重度头痛 高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告 局麻药神经毒性 局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害 TNS ,常在脊麻后6-36小时出现单侧下肢,臀部,腰背部疼痛或感觉迟钝.所有局麻药物都可能导致TNS,但以利多卡因尤其是高浓度利多卡因报告最多 截石位和肥胖患者TNS的发生率增高 NSAIDs治疗有效 有潜在神经毒性的药物误入蛛网膜下腔都可能导致TNS,故硬膜外常规用药深入蛛网膜下腔未必无害,应使用低浓度麻醉药,避免长时间屈髋,大腿过度外展外旋,在产妇应减少主动屏气用力 局麻药神经毒性 产科患者椎管内并发症似有增高趋向,但并无确切的统计学证明 黄体酮水平增高可能使中枢神经系统对局麻药作用增强 腹内压增高可能导致脊髓供血潜在性减低 在产妇局麻药阻滞时间常较非孕妇延长 硬膜外0.5%布比卡因阻滞时间为10-48小时 马尾硬膜下间隙:小剂量重比重局麻药与马尾神经过长接触后出现神经并发症 局麻药神经毒性 高渗溶液可能导致中枢神经纤维脱髓鞘,故腰麻时最好采用10%葡萄糖 重比重 ,采用粉剂局麻药时应充分溶化并适当稀释,注药速度不宜过慢 肾上腺素浓度大于1:100000可能导致脊髓缺血,脊髓麻醉时尽量不采用血管收缩药物 药液pH值过低,如以往曾采用的氯普鲁卡因 pH值小于3.3 也可导致脊髓损害 脊神经永久性损害 硬膜外血肿和硬膜外感染,脓肿