河南省高新技术成果转化项目申请书.docVIP

附件2 “*”信息公开 □ 1.同意 2.不同意 河南省高新技术成果转化项目申请书 项目名称： 申请单位（公章）： 协作单位： 单位所在地： 市 县（市） 推荐部门（公章）： 填报时间： 年 月 日 填 报 说 明 1、本申请书为项目单位申报河南省高新技术成果转化项目的文字依据。 2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经省辖市科技局、高新区管委会或省直有关部门签署意见并加盖公章后一式五份报送转化项目管理办公室。 3、指标说明 （1）法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的单位应先办理法人代码本。 （2）开户银行必须按银行规定的标准全称填写。 （3）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。 （4）项目起始时间：指项目申请高新技术成果转化项目的时间，即申请单位提出申请的时间。此时间应与申请书封面的填报时间一致。 （5）计划完成时间：指转化资金支持该项目的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。该时间为项目申请时间后的2年。 （6）项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计。 （7）工业增加值：是指常住单位生产过程中创造的新增价值和固定资产的转移价值。计算方法为：增加值＝总产值-中间投入+增值税＝固定资产折旧+劳动者报酬+生产税净额+营业盈余。 （8）财政（财务）部门意见：指市财政部门、省直单位财务部门意见。 4、附件要求 （1）项目可行性研究报告或项目建议书； （2）企业法人营业执照（复印件）； （3）企业上年度会计报表，包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表附注等，并提供最近一个月的会计报表（复印件）； （4）企业与技术依托单位的合作协议； （5）可以说明项目情况的证明资料（如鉴定证书、检测报告、查新报告、用户使用报告、专利证书等技术权益证明，生产许可证、销售合同等），以及企业有关资质证书。 企业概况和项目简介：（包括企业主导业务、资产及资信状况、经济和技术实力、技术开发投入、管理状况、同行业地位、曾获荣誉称号等。项目产品主要用途、技术水平及创新点、市场需求、国内外同类产品状况、产业化前景、建设规模及主要建设内容，经济社会效益以及合作意向等） 承担单位基本情况 单位名称 通迅地址 邮 编 注册时间 法人代码 □□□□□□□□-□ 是否高新技术企业 □ 1、是 2、否 证书编号 企业登记 注册类型 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 法人代表情况 * 姓 名 性 别 出生年月 学 历 身份证号码 电 话 前三大股东 所占股权比例% * 联 系 人 * 电 话 传 真 开户银行 账号 银行信用等级 * 职工总数 科技人员数 研究开发人员数 注册资金 资产总值 固定资产净值 资产负债率 上年研发投入 上年销售收入 上年创汇额 上年净利润 上年交税总额 项目基本情况 * 项目名称 * 项目起始时间 年 月 * 计划完成时间 年 月 项目负责人 职务 学历 电话 * 技术领域 □ 1、电子信息 2、生物工程与医药 3、新材料 4、光机电一体化 5、新能源、节能、环境保护 6、其他 * 项目技术水平 □ 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先 6、国内先进 7、一般水平 * 项目技术来源 □ 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术 4、国外技术 项目曾列入 何计划 □ □ 1、国家火炬计划 2、国家攻关计划 3、863计划 4、省火炬计划 5、省攻关计划 项目获得 奖励情况 国家科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 4、发明奖 省级科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 项目获专利情况 已获专利 授权数 项 其中发明 专利数 项 是否被认定为 高新技术产品 证书编号 项目现有 技术质量指标 项目计划完成时 技术质量指标 项目达产时 经济效益预计 （万元） 年产量 （吨、台、套） 就业人数 年产值 年工业增加值 年销售收入 年创汇 年交税总额 年净利润 市场占有率 国内： % 国外： % 项目资金情况 已完成投资额 万元 其中银行贷款