2013年新农合实施方案.docVIP

2013年 新型农村合作医疗实施方案 为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关政策和要求，根据《卫生厅关于做好2013年新农合有关工作的通知》（号）文件精神，结合我区实际，制定《2013年新型农村合作医疗实施方案》。 一、筹资标准 2013年我区新农合筹资标准为350元/人，其中参合农民个人缴费70元/人，中央财政补助 156元/人，省级财政补助99元和县级财政补助25元/人。 二、参合对象 本区农村户口(不含正在服役的义务兵)的居民均可以户为单位参加合作医疗，必须是整户参合，城镇户口的居民不得参加新农合。 三、基金分配及使用范围 （一）门诊基金 扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。 1．门诊统筹基金。主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿。 2．特殊病种门诊大额补偿基金。根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金，用于特殊病种门诊大额费用补偿。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。 （三）风险基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。 （四）基金使用范围 基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。 四、门诊统筹补偿 （一）普通门诊费用补偿 1．补偿范围 参合农民当年在本区定点的医疗机构和村卫生所就诊发生的普通门诊费用。 2．补偿比例及封顶线 普通门诊费用补偿不设起付线，不设补偿比例。封顶线以个人为单位，一年累计封顶70元/人年。 3．补偿程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，直接由就诊机构按政策结报。 （二） 特殊病种门诊补偿 1、补偿病种 糖尿病、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 器官移植服用抗排异药、尿毒症透析、癌症晚期化疗按住院比例报销，最高封顶1万元。 2、认定程序 参合农民因患糖尿病、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病需长期门诊服药治疗的，应持户口本、居民身份证、合作医疗证在当年3季度到县新农合服务中心指定医疗机构检查；肺结核由风景区结防所检查；病人填写《新型农村合作医疗特殊病种审批表》（一式两份），将相关检查报告单附后，由所检查医疗机构审查确认，新农合办公室审批。参合患者患有2种以上疾病的，按补偿标准最高的疾病补偿。 3、补偿标准 患上述疾病的参合患者一年报销一次，起付线1000元，报销比例30%，最高封顶线2000元。 4、补偿办法 特殊病种的门诊补偿必须在2013年11月30日前在户籍所在地各村卫生所将辖区内特殊病种病人的门诊发票、复式处方和诊断证明，特殊疾病审批表统一交到新农合办公室按规定补偿。肺结核病和精神病允许持省内专科定点医院门诊收据和诊断进行报销。使用中医药适宜技术治疗可提高10个百分点报销。 5、报销范围 治疗所患特殊病种必需使用的门诊药费和诊疗费用。 五、住院补偿 （一）补偿范围 1．药品费：按照新型农村合作医疗用药目录规定执行。 2．诊疗项目：按照新型农村合作医疗服务项目目录的规定执行。 3．医用材料：按照新型农村合作医疗诊疗服务项目范围规定的范围且与医疗服务相对应的材料纳入可报销范围，进口材料不予报销。县内定点医疗机构必须先将本院的医用材料目录报风景区合管办审核、备案。 4．医疗服务价格执行《医疗服务价格》（试行）。 5、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： ⑴属于公共卫生服务范畴的； ⑵应当由第三方承担的（如工伤、交通事故等）； ⑶因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医学美容、违法犯罪造成的； ⑷在境外就医的； ⑸超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。 （二）住院统筹补偿 进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用报销比达到70%。2013年县内住院补偿比例为：70%，起付线300元；县外市级、省级定点医疗机构补偿比例为45%，起付线500元；县外、省外非定点医疗机构补偿比例为25%，起付线800元。 定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构及省、市、县新农合定点的民营医疗机构。县内定点民营医疗机