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申请表第1页 共5页 受理申请机关专用 道路危险货物运输申请表（非经营性） 说明 1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第５页）。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从江苏省运输信息网（ww.tol.org.cn 下载打印。 3、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 单位名称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 邮编 电话 手机 电子邮箱 申请许可内容 　 请在□注明项别，不填注的视为 请填写拟申请的道路危险货物运输范围 爆炸品 1类1项 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□ 压缩气体和液化气体　　　□ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物　　□ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 如申请扩大道路危险货物运输范围的，请填写现从事的道路危险货物运输范围 　 爆炸品□ 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□ 压缩气体和液化气体□ 易燃液体□ 氧化剂和有机过氧化物□ 毒害品和感染性物品□ 放射性物品□ 腐蚀性物品□ 杂类□ 申请表第2页 共5页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨