业务院长查房工作要求.docVIP

无锡市惠山区人民医院 业务查房工作要求 为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”医院管理年活动要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定业务查房工作要求如下： 一、目的 规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，确保医疗安全。 二、业务院长督查房 （一）参加人员 业务院长，医务科、护理部、院感科、药剂科负责人，被查科室主任、病区（专业组）负责人、病区护士长、床位医师。 （二）查房时间 每周二上午，每次一个病区。 （三）查房内容 1.主任医师（或科主任、专业组组长）查房质量，查房行式是否规范； 2.重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况； 3.核心医疗制度的执行情况； 4.病案书写情况； 5.医患沟通情况； 6.病历“三符合”、病人“三明白”情况； 7.医院感染管理情况； 8.人员在位情况； 9.需院部或职能部门协调的事项； 10.相关职能部门需要强调的工作。 （四）查房程序 1.医务科提前（每周一）与临床科室主任联系确定业务院长查房病区及查房病员，并通知参加人员和被查病区；被查科室（病区）安排副主任以上医师（或科主任、专业组组长）按主任查房要求对确定病员进行查房； 2.参加业务查房人员提前5分钟到达被查病区，参加病区早交班，同时全程参加主任查房； 3.主任查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查； 4.汇总主任查房及职能部门检查情况，对病区业务工作进行点评。 三、三级医师查房 （一）三级医师查房职责 1．主任（副主任）医师查房的职责 ①对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊； ②督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范医疗风险； ③总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教育，技术指导，对下级医师进行“三基”培训和技术考核； ④按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间的质量接口； ⑤指导临床开展科研工作。 2．主治医师查房的职责 ①对所负责范围内的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，做出相应的医疗决策，参加本组危重病人的抢救和会诊。对危难疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师； ②落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及家属的沟通，履行医疗服务告知的相关职责； ③在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量的检控和医疗风险防范； ④通过查房进行临床教学，对本组医师、进修医师、实习医师进行技术指导和技术考核； ⑤实现三级医师查房过程中的医护质量的接口。 3．住院医师查房的职责 ①实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定； ②执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书； ③在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。 ④通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施； ⑤通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。 （二）三级医师查房的频次 主任医师、副主任医师查房每周2-3次，危重病人随请随查；主治医师每天一次；住院医师查房每天至少2次，对急重症病人按病情需要进行查房。 （三）三级医师查房的内容 1．主任医师查房内容。按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行，具体内容如下： ①背：住院医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题和诊治难点、疑点； ②查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医务人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见； ③问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任医师对下级医师提出的问题和请示，进行解答； ④讲：结合具体病例进行学术讲解和讲评。结合病例进行循症分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评。 ⑤解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划，纠