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表-1 小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷 （五年级小学生） 调查说明： 1.调查时，请老师回避。 2.调查结束后，向学生宣传正确答案。 3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。 4.在你认为正确的答案上划“√”。 省 县 乡 学校 年龄 岁，性别 ，班级 1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案） （1）饮用高氟水（2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道 2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案） （1） 心脏病　 （2）氟斑牙、氟骨症　（3）粗脖子 （4）耳聋 3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案） （1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药 4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案） （1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径 5．你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？ （1）讲过 （2）没讲过 （3）如讲过，是什么内容，请举例 调查 ，联系电话 ， 年 月 日表-3 家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷 （家庭主妇） 入户调查说明： 1.采用调查员入户询问的方式进行。 2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。 3.调查结束后，向群众宣传正确答案。 省 县 乡 村 姓名 ，年龄 岁 ，职业 文化程度：没上过学 小学 初中 高中 大专及以上　 1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案） （1）饮用高氟水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道。 2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案） （1） 心脏病　 （2）氟斑牙、氟骨症　（3）粗脖子 （4）耳聋 3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案） （1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药 4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案） （1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播 （6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校 （11）其他 5．你家饮用什么水？ （1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他 调查 ，联系电话 ， 年 月 日 表-5 目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表 年度 省 市 病种： 项目县名 乡 镇 名 五年级小学生 家庭主妇 调查人数 人 每人应答 问题数 正确答题数之和 知晓率 （%） 调查人数 人 每人应答 问题数 正确答题数之和 知晓率 （%） 合 计 填表说明：1. 调查结果统计方法：防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和 /（调查人数×每人应答问题数）]×100%； 2. 知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计； 3. 每一个病种填写一张表。 表-6 开展地方病健康教育活动情况统计表 年度 省 市 病种： 项目 县名 病种 电视播放 广播 次数 报刊发表篇数 发放健康教育资料 宣传栏 张贴悬挂标语 宣传咨询活动 家庭主妇培训 小学校健康教育 科普节目次数 公益广告次数 影像光盘 盘 宣传画 张 宣传单 张 手册 册 折页 册 丛书 册 乡 数 期数 乡 数 村数 条数 乡 数 次数 乡 数 村数 人数 学校数（所） 人数 填表说明 1.每一个病种填写一张表。 表-7 目标人群地方病防治知识问卷（效果评价调查）统计表 年度 省 市 病种： ______ 项目县名 乡 镇 名 五年级小学生 家庭主妇 调查人数 人 每人应答 问题数 正确答题数之和 知晓率 （%） 调查人数 人 每人应答 问题数 正确答题数之和 知晓率 （%） 合 计 填表说明：1. 调查结果统计方法：防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和 /（调查人数×每人应答问题数）]×100%； 2. 知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计； 3. 每一个病种填写一张表。 4 5