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湘潭大学赴国外大学交换学生申请表 姓 名 性 别 照 片 出生日期 籍 贯 学 院 年级专业 联 系 方 式 电话： e-mail： 通信地址： 在校成绩 第1学期 第2学期 第3学期 第4学期 第5学期 第6学期 综合成绩排名 专业成绩排名 外语能力 英语： 其他语种： 个 人 简 历 奖 惩 情 况 特 长 申 请 意 向 第一志愿学校 申请专业 学习时间 第二志愿学校 申请专业 学习时间 是否选择对方语言课程： 选择语言课程原因： □对方大学没有相近专业和课程； □外语能力达不到听懂对方大学专业课程的程度； □其他原因 学 生 声 明 （含学习能力、学习计划和家庭经济情况等，可加页） 签字： 年 月 日 学 院 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 相 关 部 门 会 签 教务处： 签字： 年 月 日 学工处： 签字： 年 月 日 国际交流处： 签字： 年 月 日