公路水运工程工地验室备案.docVIP

备案审核意见 母体检 测机构 意见 （公章） 年 月 日 项目建设单位意见 （公章） 年 月 日 备案审核质监机构意见 （公章） 年 月 日 备　注 公路水运工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日 交通运输部基本建设质量监督总站制 一、综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：。 姓名 性别 出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 六、相关资料 1、工地试验室设立授权书； 2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明； 3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。 补充 试验检测用房，配备人员、设备，试验检测环境满足要求； 按照要求填写《公路水运工程工地试验室备案登记表》（见《意见》附件），并提供检测人员检测证书、检测机构等级证书、计量认证证书（如有），正式聘用人员的三金缴纳证明，其他人员的聘用合同， 附件1： 公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 授权有效期： 年 月 日至____________。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日 附件2： 试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件 附件3 试验人员聘用合同 附件4： 母体检测机构等级证书及计量证书复印件 附件5： 聘用人员的三金缴纳证明 13