子宫肌瘤理论整理.docVIP

子宫肌瘤 Uterine Leiomyomas 子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是发生于子宫由平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤。常见于30~50岁女性。多数患者因无症状而未就诊。 一、病因 etiology 尚不清楚，性激素可能是肌瘤发生的必要因素。 1、雌激素 是肌瘤生长的主要促进因素。子宫肌瘤好发于生育期，绝经后停止生长，GnRH类似物通过降低雌激素水平，引起肌瘤及子宫本身缩小。 2、孕激素及受体：有促进肌瘤增殖、生长，调节肌瘤有丝分裂、增加体细胞突变。孕激素拮抗剂可使肌瘤缩小和妊娠期肌瘤增大可提示子宫肌瘤于孕激素有关。 3、生长因子作用：EGF、 IGF、PDGF等均可调节子宫肌瘤的生长。 4、细胞遗传学： 25%~50%的子宫肌瘤存在染色体异常。 二、分类 classification 按生长部位：宫体肌瘤（95%~98%）、宫颈肌瘤（2%~8%）按肌瘤与子宫肌壁的关系：1、肌壁间肌瘤（intramural myoma ）最常见60%~70% 2、浆膜下肌瘤（subserous myoma）20% 3、黏膜下肌瘤（submucous myoma 10%~15% 若不同类型的子宫肌瘤同时发生或肌瘤数超过2个，称多发性子宫肌瘤。 三、肌瘤变性 degenerative changes 肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性，可继发于血液供应障碍、绝经后萎缩、感染等。少数可发生恶变，多数退行性变无临床意义。 1、玻璃样（透明）变（hyaline degeneration）最常见60%切面漩涡状结构消失，代之以均质透明状物。 2、囊性变（cystic degeneration ）4% 常继发于玻璃样变，组织液化坏死所形成。 3、红色变（red degeneration ）特殊类型的坏死。多发生于妊娠期或产褥期，可有急腹症的表现。 4、肉瘤样变性（sarcomatous change）即肌瘤恶性变，发生率低于1%，多见于年龄较大的患者，由于无明显症状，易被忽视。肌瘤在短期内增长迅速，出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大，则考虑有肌瘤恶变的可能。 5、脂肪变 Fatty degeneration 多见于绝经后患者。剖面呈皇色，漩涡状结构消失。6、钙化 degeneration with calcification 继发于脂肪变性。7、感染 infections 肌瘤表面粘膜坏死脱落，形成溃疡，可继发感染。 四、临床表现 clinical presentations （一）、症状 symptoms ： 多数患者无症状，仅10%~40%的患者出现症状。 1、月经改变，经量增多及经期延长 是最常见症状，主要见于较大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤伴坏死或感染时还可有持续阴道流血和脓血性排液。 2、下腹包块 子宫增大超过12周妊娠大小时可于下腹正中触及不规则质硬包块。 3、白带增多 合并感染时可致脓血性白带。 4、疼痛 一般不疼痛，肌瘤增大压迫盆腔脏器、血管、神经可出现下腹胀痛或隐痛；带蒂肌瘤扭转、红色变时可导致急性腹痛；黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛；肌壁前肌瘤可致继发性痛经。 5、压迫症状 压迫膀胱引起尿频；压迫膀胱三角区致尿潴留；压迫直肠引起便秘。 6、对生育的影响 可致不孕，增加流产和早产的发生率。 7、贫血 长期经量过多可致继发性贫血，严重者乏力、面色苍白、心慌、气短。 （二）、体征 signs ： 体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块；肌壁间肌瘤表现为子宫增大活动，质硬，外形不规则，有单个或多个结节突起；浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴道内。 五、辅助检查 1、B超：较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、数目及位置。 2、MRI：非常准确的显示子宫浆膜层、肌层和粘膜层的关系。 3、宫腔镜检查：协助诊断粘膜下肌瘤。 4、诊断性刮宫：对于有异常出血症状的患者应行诊刮，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以便排除子宫内膜增生和其他内膜病变。 六、鉴别诊断（differential diagnosis） 1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病和子宫腺肌瘤 4、子宫恶性肿瘤 5、盆腔炎性包块 6、子宫肥大症 七、治疗 therapy 根据患者年龄、症状、生育要求、以及肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血情况等进行个体化治疗。 观察随访 observation and following-up ：肌瘤较小、无症状者，特别是近绝经期患者，3~6个月行妇科检查和B超检查。若肌瘤大小稳定或增长缓慢，可每年随诊一次。若肌瘤增长迅速或绝经后继续生长，则考虑手术治疗。 药物治疗 med