签署新型农村合作医疗住院定点服务协议.docVIP

签署新型农村合作医疗住院定点服务协议 申 请 书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 医疗机构名称 所有制形式 详细地址 经营性质 申请事项 与福州市各县级新农合经办机构签署住院定点服务协议 开业时间 法人代表 联系电话 分管领导 联系电话 新农合负责人 联系电话 医院信息化管理基本情况 HIS系统上线时间： HIS系统维保单位： HIS系统维保方式：□ 驻点维保 □ 定期上门维保 □ 远程服务 基 本 情 况 执业许可证编号 （附件1《医疗机构执业许可证》复印件） 医疗机构等级 （若已核定等级，请提供附件2《等级证明材料》复印件） 职工总人数/卫生技术人员数（附件3卫生技术人员花名册） 核定床位数/实际开放床位数 主要临床业务科室数量 （附件4主要临床业务科室清单） 月业务总收入（万元） 其中：药品收入（%） 检查治疗收入（%） 月门诊诊疗人次（人） 人次均门诊费用（元） 月住院人次数（人） 次均住院费用（元） 平均住院天数（天） 出院者平均每床日费用（元） 申请理由 申请承诺 我单位提出与福州市各县级新农合经办机构签署住院定点服务协议（简称“签约”，下同）的申请，现做出如下承诺： 1、严格遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业项目开展诊疗业务，建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，有效控制医药费用的不合理增长。 2、同意接受福州市各县级新农合经办机构的协议管理，并严格执行省、市医改和新农合管理的政策规定。同意通过协商谈判方式，会同福州市各县级新农合经办机构开展付费方式改革。 3、同意在福州市新农合管理中心安排信息化培训并通知开展新农合信息化改造之日起30个工作日内完成我单位医院信息系统的新农合联网改造和联调测试（备注：二级及以上医疗机构应按省卫计委要求同时完成病案首页信息传送的接口改造和联调测试）。我单位逾期未完成上述联网改造和联调测试的，同意视为暂不具备签约条件，并自愿放弃本次申请。 4、与福州市各县级新农合经办机构签署住院定点服务协议后，若我单位（包括我单位工作人员）存在基金欺诈行为的，或我单位因重大违规违法行为受到卫生计生、市场监督、物价部门行政处罚的，同意福州市各县级新农合经办机构与我单位解除定点服务协议，同时我单位在至少2年内不得再次提出签约申请。 申请单位（盖章）： 年 月 日 本申请表一式二份。 3