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机械通气 南昌大学一附院ICU 聂成 第一节 机械通气基本原理 人体正常呼吸有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、肺等器官共同协调运动。 什么是呼吸机? 以气压和计算机程序驱动和控制气流，实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！ 起动、限定、切换 机械通气－－人工支持气体交换 提供足够的肺泡通气(PaCO2)； 提供足够氧合(PaO2)； 辅助治疗原发病； 应用呼气末正压(PEEP)以维持肺泡复张。 第二节 常用通气方式 常用通气方式 机械控制/辅助通气 间歇指令通气/同步间歇指令通气 分钟指令通气 压力支持通气 呼吸末正压/持续气道正压 机械控制/辅助通气（CMV/AMV） 间歇/同步间歇指令通气（IMV/SIMV） 触发窗 周期前25% 触发－AMV 未触发－CMV 不能保证足够通气 压力支持通气（PSV） 呼气末正压/持续气道正压（PEEP/CPAP） 第三节 特殊通气方式 特殊通气方式 反比通气（IRV） 压力控制通气（PCV） 压力限定通气（PLV） 双水平气道正压通气（BiPAP） 反比通气（IRV） 延长吸气时间，I:E一般在1.1~1.7:1之间，甚至可以4~7:1 作用：改善氧合，增加CO2排出 副作用：平均气道压↑，心排血量↓，肺气压伤↑ 病人不舒适 临床上应用不广泛。 双水平气道正压通气（BiPAP） 叹息（sigh） 即深吸气，每50~100次呼吸周期中有1~3次相当于1.5~2倍于潮气量的深吸气 作用：防止肺不张 第四节 呼吸参数 呼吸参数 通气量 吸呼比 通气压力 吸入氧浓度 湿化器 如何调解呼吸参数 呼吸频率(RR) ：≤30次/分. 潮气量(VT) ：6-10ml/Kg. 吸气峰压(Paw) ：≤35cmH2O. 平台时间(Pplat) ：呼吸周期5%-10%. 吸/呼比(I/E)：1:1.5-2.0, 大于1:1即属于反比. 触发灵敏度(Trig) ：1-3L/min 吸入氧浓度(FiO2) ：≤ 60% PEEP：≤15cmH2O. 湿化器 温度28～32℃ 湿度＜70％ 超声雾化给药 人工鼻 根据血气调节呼吸参数 第五节 机械通气对生理的影响 （一）血流动力学的影响 胸内压↑对心脏、大血管的影响 改善通气后对全身血管张力的影响 谨慎补液 应用血管活性药物 β肾上腺素激动剂 图解举例 心脏图形外加压力 阻塞性肺病 CO2排出，血压下降，容量不足 （二）器官功能的影响 肾灌注减少（直接） 肾灌注增加（间接） 胃肠灌注减少 无特殊处理 抑酸治疗 机械通气适应证 外科疾病术前术后 神经内、外科疾病：重症肌无力、格林巴利综合征、颅脑外伤 严重肺部感染 慢性肺病急性发作 休克、心衰、急性重症胰腺炎、ARDS等 机械通气适应证 ①RR 35次/分或＜5次/分 ②PaO2＜60mmHg，PaCO2 ＞50mmHg ③VT＜5ml/kg，VD/ VT ＞0.6 ④ VC＜15ml/kg ⑤IPmax ＜25cmH2O 机械通气禁忌证 机械通气没有绝对禁忌证 大量咯血引起窒息，气道通畅前。 心肌梗塞，在严重低氧血症时，应及时使用。 肺大泡，应慎用，避免因机械通气产生气胸。 支气管胸膜瘘，对症处理后使用 闭合性血气胸，纵膈气肿则对症处理后使用。 呼吸管理 目标： SaO2 、 PaO2 、 PaCO2 正常 血流动力学稳定 病人安静 逐渐脱机 人工气道管理 鼻腔插管：2~4周 口腔插管：3~7天 气管切开：长期 保持呼吸道通畅 防治感染 注意监测指标变化 人机对抗的原因 病人不习惯机械通气 呼吸机管路漏气 模式不当导致通气量不足 ARDS、严重缺氧 疼痛 其他疾病 人机对抗处理 调节适当呼吸模式、参数 检查呼吸机管路排除漏气故障 处理气胸、呼吸道阻塞、肺水肿、代酸等 镇静治疗 必要时给予肌松剂 脱呼吸机的指征 病情好转 血流动力学平稳 呼吸参数改善 脱呼吸机的指征 ①RR＜25次/分 ②FiO2＜40%，PaO2＞70mmHg，PaCO2＜45mmHg ③ VT＞5ml/kg， VC＞10～15ml/kg ④ IPmax≥25cmH2O ⑤CPAP＜5cmH2O ⑥VD/VT＜0.6 脱呼吸机方法 直接脱机 SIMV过渡 （12次/分↘4次/分） PSV过渡： （Pressure↘5cmH2O） 肌松、镇静、镇痛药效消失 脱机后应严密监测 白天医护人员多时进行 脱机后应继续吸氧 脱机困难原因 全身情况较差 血流动力学不稳定 肺部感染未控制 肺功能严重受损 呼吸肌萎缩 胸廓畸形 气道狭窄 脱机困难的处理 鼓励安慰，增强信心 控制肺部感染，管理气道 改善全身状况，加强营养 维持水、电解质平衡 制定合理脱机计划，循序渐进 第六节 机械通气并发症的防治 （一）人工气道相关并发症 病人意外拔管