急性心力衰竭1幻灯片.pptVIP

急性心力衰竭 河南省人民医院重症医学科 樊清波 内容提要 急性心力衰竭的概念 急性心力衰竭(acute heart failure，AHF) 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低而导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症  急性心力衰竭 急性左心衰 最常见，发病迅速，以急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停为主要临床表现。为此节所讲主要内容 急性右心衰 常继发于急性大面积肺栓塞或急性右心室心肌梗死 病因和诱因 二尖瓣反流 急性左心衰的病理生理过程 急性左心衰的临床表现 一、急性肺水肿的临床表现 突然出现的呼吸困难、端坐呼吸 频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰 面色灰白，口唇发绀，大汗 体检： 双肺满布哮鸣音和湿罗音 ，心率增快，P2亢进，S1低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律 急性肺水肿的临床表现 阵发性夜间呼吸困难 入睡后突然出现胸闷、气急，被迫突然坐起。重者可肺部出现哮鸣音，叫“心源性哮喘”， 大多于端坐休息后可缓解 发生机制 1.平卧使肺血流量增加； 2.腹腔脏器推动膈肌上抬，压迫心脏； 3.夜间迷走神经张力增加等。 二心排血量降低的临床表现 早期因为交感神经兴奋，血压可升高 随病情进展，出现血压降低、休克 周围末梢循环差、皮肤湿冷 尿少 烦躁不安、意识模糊 辅助检查 1. X线检查 心胸比例增高 如有基础疾病导致的心脏扩大，可见。 早期肺间质淤血 ------Kerley B线或A线 进展至肺泡水肿 ------ 蝶形肺门 严重肺水肿 ------弥漫满肺的大片阴影 蝶形肺门 肺水肿时，两肺出现广泛分布的斑片状阴影，常融合成片，聚集于以肺门为心的肺野中心部分，呈“蝴蝶状或翼状”，肺尖肺底及肺野外围部分清晰。 辅助检查 2.血流动力学监测 肺毛细血管楔压楔压（ PCWP)、左心室舒张末期压（LVEDP）升高 。监测左心功能的敏感指标 心脏指数、心排出量、射血分数降低 辅助检查 2.血流动力学监测 辅助检查3.超声心动图 常出现左心房、左心室扩大 心室壁运动幅度显著减弱 左心室射血分数降低 基础心脏病表现 辅助检查 4.心电图 无特征性改变 可为心衰的某些原因（如心律失常、心肌梗死等）提供心电图线索。 辅助检查 5.动脉血气分析 早期 PaO2轻度下降，PaCO2正常或下降，可有代谢性酸中毒 晚期 PaO2显著下降，呼吸肌无力或发生神志改变时，才出现PaCO2明显增高。 临床呈代谢性和呼吸性酸中毒。 鉴别诊断1.支气管哮喘 鉴别诊断 2.慢性支气管炎急性发作 多为老年人 有慢性支气管炎病史 咳嗽、咳痰或伴喘息，痰为粘液脓性；发热；呼吸困难坐起不能缓解 查体有干、湿性罗音 肺功能有不同程度损害 鉴别诊断 3.急性肺栓塞 临床症状多样，典型的症状为呼吸困难、胸痛、咯血 胸片、动脉血气分析无特异性表现。 心电图S1Q3T3 明确诊断靠CT、MRI、肺动脉造影等 鉴别诊断4.ARDS 无心肺疾病史 诱因 化学或物理因素（如感染、低蛋白血症、 过敏、有毒气体吸入和放射性肺炎、误吸等） 急性起病，顽固性低氧血症，吸氧不能缓解 肺毛细血管楔压（PCWP）正常，急性左心衰常明显增高 治疗 1.体位 坐位，双腿下垂 必要时轮流结扎四肢 治疗 2.纠正缺氧 高流量吸氧（湿化瓶中可加入消泡剂如酒精） 严重者：面罩无创通气?气管插管有创通气 治疗 3.吗啡 作用机制 （1）减轻躁动和焦虑状态，减少氧耗 （2）扩张周围容量血管，减少回心血量 用法 （1） 3-5mg iv,必要时每15min重复,共2-3次 （2）老年患者酌减或肌注 治疗 4.快速利尿 作用机制 利尿、扩张血管，10min起效 用法 呋噻米（速尿） 20～40mg iv，可重复 治疗 5.氨茶碱 作用机理 缓解支气管痉挛，增加心肌收缩力、扩张外周血管。心源性哮喘和支气管哮喘无法鉴别时也可以用 用法 0.25 iv 注意：充分稀释，缓慢静推 治疗 6.血管扩张剂 （1）硝酸甘油 作用机理 扩张小静脉，减少回心血量，使 LVEDP及肺