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综合控制多重危险因素全面降低总体心血管危险 2009-3-13 14:45:00 作者: 【大 中 小】 点击：552 次 由中华医学会心血管病学分会主办的“2009聚焦心血管高峰论坛”于1月17日在北京隆重举行。大会由高润霖、刘力生、徐成斌、林善锬教授联袂主持，汇聚了来自心血管科、内分泌科和肾脏科的多位著名专家。针对近年来公布的降压、调脂和降糖领域的一系列大型临床试验，刘国仗、林善锬、杨国君、孙宁玲和张抒扬5位专家作了精彩发言，深入解读了这些试验对心血管危险管理的启示。本刊特别撷取高峰论坛的精彩内容，呈现给您！　　全面控制高血压患者的心血管危险因素——选择多效性药物 阜外心血管病医院的刘国仗教授指出，我们对心血管危险因素的管理从针对多个独立危险因素的分别管理到综合管理，目前逐渐过渡到降低总体心血管危险（图1）。高血压患者通常合并多种心血管危险因素，理想的治疗方案应当能够全面控制心血管危险因素。选择降压药物时应同时考虑降压作用、控制多种危险因素作用以及对终点事件的影响。　　应用具有多效性作用的药物有助于多重危险因素的控制。目前在临床上广泛应用的ARB类药物氯沙坦（科素亚?）就是多效性作用十分突出的抗高血压药物。氯沙坦的母体能够促进尿酸排泄，其代谢产物EXP3179具有PPARγ激动作用、交感神经抑制作用以及抗炎和抗血小板作用（抗动脉粥样硬化作用），EXP3174具有AT1受体阻断作用和AT2受体激活作用。氯沙坦的多效性作用有利于降压治疗中多重危险因素的综合控制，进而转化为更大程度地降低心血管危险。LIFE研究显示，在降压幅度相近的情况下，与阿替洛尔组相比，氯沙坦使得心血管复合终点（脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡）的危险降低13%（P 0.021）。多因素回归分析显示，影响心血管复合终点13%差异的贡献程度，逆转左室肥厚占29%，降低血尿酸占29%，减少尿蛋白占 20%。氯沙坦其他可能的心血管保护作用占30%，包括：（1）房颤的治疗与预防；（2）预防卒中；（3）改善糖代谢和对脂肪细胞内分泌功能的影响；（4）预防马凡氏综合征的夹层动脉瘤（血管保护作用）。 图1. 控制心血管危险因素的全新理念　　RAS抑制剂用于肾脏保护——关注“硬终点”证据 复旦大学华山医院林善锬教授指出，糖尿病肾病患者（DN）高血压特别严重，早期即有入球小动脉扩张，高糖本身可以引起肾脏局部RAS兴奋，DN患者的蛋白尿与RAS关系密切，因此DN患者阻断RAS具有重要意义。在比较ACEI与其他降压药物的试验中，未能一致地证实ACEI对2型糖尿病患者具有肾脏保护作用。而有关ARB类药物的大多数试验证实了ARB对2型DN患者的肾脏保护作用，但是不同ARB的肾脏保护作用存在差异。在评价不同药物的肾脏保护作用时，通常观察治疗对肾脏滤过功能的影响（例如血肌倍增的比例）和蛋白尿改善情况等替代终点指标。但是替代指标的改善并不一定意味着患者转归改善。IDNT研究显示，厄贝沙坦与氨氯地平相比可以使肌酐倍增的风险降低39%，但是终末期肾病（ESRD）发生风险的差异未达到统计学显著意义。因此，除了替代指标以外，我们要更加关注硬终点事件，例如ESRD、死亡和心血管疾病发病。RENAAL研究显示，氯沙坦治疗6个月可以使2型DN患者蛋白尿减少28%（95%CI 25%～36%），并且蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关，蛋白尿每减少50%，心血管复合终点降低18%，心力衰竭危险降低27%。治疗6个月蛋白尿下降程度同时与ESRD危险高度相关，蛋白尿每下降50%，ESRD危险下降45%。Rummuzi等的研究显示，氯沙坦在肾功能的各阶段（血肌酐处于不同水平时）均能显著降低蛋白尿（图2）。因此，氯沙坦不仅能够改善蛋白尿等中间指标，还能够改善2型DN患者的硬终点事件。林善锬教授认为，在评价ACEI和ARB的肾脏保护作用时，必须注意所选择药物对终点事件的具体作用，同时全面了解具体药物的全面药理特点，而不宜片面从单一指标来讨论。 图2.氯沙坦在肾功能的各个阶段均能显著降低蛋白尿 控制高尿酸血症，减少心血管危险 大量研究已经证实，高尿酸血症是心血管事件的独立危险因素，高尿酸血症能够导致高血压的发生。北京大学人民医院孙宁玲教授在演讲中指出，女性血尿酸每升高10 mg/dl，全因死亡和冠心病死亡危险增加48%。美国的弗明汉心脏研究显示，尿酸升高及患痛风的男性，冠心病发生率增加60%，并且独立于其他危险因素。在临床上，原发性高血压患者30%合并高尿酸血症，25%的未治疗的新诊断高血压患者有高尿酸血症，而在服用利尿剂的高血压患者中该比例则高达50%。合并高尿酸血症会增加高血压患者发生心血管事件的危险。在众多的抗高血压药物中，ARB类药物氯沙坦因其具有显著降低血清尿酸的作用而备受关注，对合并高尿酸血症的高血压