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泌尿系统梗阻 沈阳医学院奉天医院 泌尿外科 滕立新 第一节 概 论 泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道都是管道。 自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有所不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。 梗阻病因 泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 以下简述可以引起各部位梗阻的原因 病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻部位以上的尿路扩张。上尿路梗阻时，初期输尿管平滑肌增生，管壁变厚，增加收缩力，克服梗阻﹔后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 泌尿系统梗阻常见的并发症是感染和结石 第二节 肾积水 hydronephrosis 尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水 病因 肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。 临床表现 慢性梗阻 腰部胀痛不适，也可能无任何症状 急性梗阻 肾绞痛，常伴恶心、呕吐 诊断 首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。 影象学检查 ? 尿路造影在诊断中有重要价值 ⑴排泄性尿路造影 ★典型表现之一实质显影时间延长 ⑵逆行性肾盂造影 ⑶肾穿刺造影术 治疗 要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。 不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。 *青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。 *前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡 apoptosis ，腺体萎缩。 *体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。 病 理 ?前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离。 膀胱出口梗阻 梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体 位置和形态有关。 中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。 增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、 弯曲、受压变窄。 膀胱逼尿肌肥大 ?逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。 ?前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。 膀胱逼尿肌萎缩 ?梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去 代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。 ?充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。 ?梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。 临床表现 多在50岁以后，进行性排尿困难症状。 最常见的早期症状，尤夜间更明显。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.残余尿量增多,膀胱有效容量减少。3.梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。 最重要的症状。 发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。 充溢性尿失禁 过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。 急性尿潴留 前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。 血尿 增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。 全身症状 ?梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。 ?长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。 诊断 根据典型临床表现及必要的检查可确诊。 直肠指检 ?是重要的检查方法。 ?可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。 ?指检结束时应注意肛门括约肌张力。 B超 ?可经腹壁、直肠途径。 ?腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。 ?直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。 ?尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。 ? B超还可