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建设工程勘察设计企业 入区单项工程备案表 企业名称： （公章） 填报时间： 西咸新区建设环保局制 2014年7月 企 业 基 本 信 息 企业名称 企业地址 邮政编码 营业执照注册号 经济性质 资质等级及范围 证书编号 法定代表人 联系电话 在 陕 分 支 机 构 情 况 在陕地址 邮政编码 分支机构 营业执照注册号 分支机构 税务登记证号 分支机构 行政负责人 联系电话 分支机构 技术负责人 联系电话 分支机构联系人 联系电话 机构技术人员概况 一级注册建筑师 人 一级注册结构师 人 二级注册建筑师 人 二级注册结构师 人 注册岩土工程师 人 其他注册人员 人 其他技术人员 高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人 机构主要技术装备概况 注：外省企业只需填写分支机构技术人员概况和主要技术装备概况。 承担本项目执业人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 注册类型及等级 执业印章号 身份证号 本人签字 注： 1、本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木工程师（岩土）、注册造价师、其它勘察设计注册工程师的顺序填写。 2、签字栏必须本人手写有效，此页不够可加页。 承担本项目非注册人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 职称 学历 专业 勘察设计工龄 技术责任 身份证号 本人签字 注： 1、技术责任栏分别为：项目负责人、审核、审定、设计、校对等； 2、签字栏必须本人手写有效，此页不够可加页。 企业出图章及注册执业印章 企业出图章印模： 注册建筑师印模： 注册结构工程师印模： 注册岩土工程师印模： 企业合同专用章印模： 注册公用设备师印模： 项 目 审 核 情 况 项目基本情况 建设单位 （盖章） 工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 结构形式 工程等级 层数/高度（米） 工程造价 （万元） 勘察设计费 （万元） 承接方式 委托□ 邀标□ 招标□ 勘察单位 勘察文件 审查机构 勘察文件 审查合格书日期 企业意见 法定代表人签字 （章） 年 月 日 企业注册地省级建设行政主管部门意见 （章） 年 月 日 新城建设行政主管部门意见 （章） 年 月 日 新区建设行政主管部门意见 （章） 年 月 日