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产学研合作与科技成果转化奖申报表 一、单位基本情况 单位名称 （盖章） 通讯地址 邮政编码 法人代表 电 话： 手 机： 单位性质 1科研机构 2大专院校 3国有独资企业 4股份公司 5有限责任公司 6私营 7其他 职工总数（人） 其中：中级以上技术人员数 人，占职工总数 % 主要经济指标（万元） 年度 项 目 年 年 年 小计 新增 产值 新增 利税 新增 产值 新增 利税 新增 产值 新增 利税 新增 产值 新增 利税 合 计： 二、产学研合作与成果转化主要业绩 三、产学研合作与成果转化主要实施项目情况 主要实施项目名称 产学研合作与成果转化单位 实施时间 四、产学研合作与成果转化单位意见（可有多个合作单位分别签署意见并盖章） （盖章） 单位负责人签名： 年 月 日 （盖章） 单位负责人签名： 年 月 日 （盖章） 单位负责人签名： 年 月 日 五、推荐单位意见 审查人： （盖章） 年 月 日 六、评选意见 组织评选单位（盖章） 负责人： 年 月 日 七、申报材料附件一览表 1、企业法人营业执照 11、检测报告 2、财务报表及报表附注 12、查新报告 3、审计报告 13、用户报告 4、资信证明 14、列入国家、（省）计划文件（合同） 5、高新技术企业证书 15、特殊行业生产许可证 6、企业章程 16、通讯、电力入网证 7、科技成果鉴定证书 17、药品临床批文 8、专利证书 18、环保证明 9、获奖证书 19、软件著作权登记证书 10、合同