投保单(女职工).docVIP

上海市职工保障互助会 女职工团体互助医疗特种保障计划 2011年1月版 投 保 单 （代保障单） 单位全称 参保编码 第 一 联 职 工 保 障 互 助 会 留 存 第 二 联 交 投 保 单 位 单位地址 邮 编 联 系 人 手 机 单位性质 机关 □ 事业 □ 国有 □ 集体 □ 三资 □ 民营 □ 社团 □ 职工总数 参保人数 续 保 新 参 保 每人缴费额 缴费总额 小写 缴费总金额 大写 1. 本投保为新保 □，起保日期为投保的次日，或本单位要求起保日期为 年 月 日。本投保为续保 □，起保日期则与上期相同。 2. 本投保单“参保人数”栏中所填人数均应为本单位职工，如有不符，本会不予给付保障金。 3. 投保时请附本单位上年度《劳动情况表 104表 》或能反映本单位女职工准确人数报表的复印件。 4. 在办理参保手续前请务必了解计划条款的内容。 5. 如需内转续保必须在满期日后的宽限期内到本会办理。 6. 制作职工交行卡 是 □ 否 □ 重 要 告 知 参保单位盖章： 经办人： 年 月 日 起保日期： 年 月 日 审核员： 职工保障互助会盖章： 承保员： 年 月 日 说明：1、 帐号： 上海市职工保障互助会 座机电话号码00座机电话号码 上海银行人民广场支行。 2、 本保单一式二联，第二联代“保障单”。 信息操作员： 本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）：200001咨询电话：座机电话号码监督电话：座机电话号码网址： 为了关爱和保障本市广大女职工的身心健康，使不幸患女性特有恶性肿瘤的女职工及时得到有效的治疗和早日康复，特设计并推出《女职工团体互助医疗特种保障计划》（以下简称本计划）。 保障对象第一条 凡年龄未满55周岁的女性从业人员（包括乡镇企业和外来务工的女职工），可在本人所在单位统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占女性从业人员总数%的女职工参加。女职工总数小于等于人的必须100%参加）。 参保手续第二条 参保时必须提供以下材料： 1、本单位上年度的《劳动情况表（104表）》或能正确反映本单位女职工准确人数报表的复印件； 2、填写完整并加盖参保单位公章的《投保单》； 3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的参保职工名单（姓名、身份证号）。为了减少参保单位的工作量和提高参保的准确率，参保单位在满期后续保时，从本会网站上下载上期参保名单（本会网址），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑。 保障费第三条 ：每份保障费36元。 第四条 被保障人在保障期内参保份（包括以前参保，目前仍在保障期内的份数），超出的份数视作无效。保障期限第五条 保障期限为年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会签发《投保单》的次日零时起，到年保障期满日的时止。期满后可另办续保手续（见本计划第十条）。 第条 不能再为未参保职工办理参保手续（新进职工除外，但应提供，并在进单位个月内参保）。 保障责任第条 参保后执行90天免责期，即在保障期限内，被保障人于保单生效之日后90天起，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌（具体定义见附则）并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。 第条 被保障人患本计划第条所指一种以上的癌症，本会医疗互助保障金的给付只以其中一种为限，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。 第条 每份医疗互助保障金的给付标准为： 1当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金 5000 元。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。 2当被保障人首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金1元，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。 第条 保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。 第十条 被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日起30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。除外责任第十二条 发现以下所列情况之一，本会不负给付医疗互助保障金的责任： 被保障人在参保时不是参保单位的从业人员； 被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患乳腺癌或女性生殖器官癌之一； 被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌； 被保障人所患的是第条所指的癌症之外的其它各种癌症； 被保障人被医院错误诊断为患有第条所指的癌症； 被保障人在参保或续保时已超过55周岁； 被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为第十三条 被保障