农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书.docVIP

农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书 为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌，我县决定为25-64岁的农村妇女进行免费宫颈癌、生殖道感染的自愿检查。 如果本次检查未发现异常，请继续定期进行检查；如果检查出现异常情况，请您前往医疗机构进行进一步的治疗（费用不在本项目范围之内）。 如果您愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。 请您于 年 月 日携带本人身份证或户口簿前往 医院参加免费检查。 本人已完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。 签名： 日期： 发放机构（盖章） 农村妇女宫颈癌检查项目---个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况 症状 性交出血 有 无 白带异常 有 无 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 岁 目前使用 避孕方法 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5. 其它避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 既往接受过宫颈癌检查 1.是 　①三年内 ②三年以上 2.否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 无 有 如有，请注明 CIN 无 有 如有，请注明 宫颈癌 无 有 如有，请注明 生殖道感染 无 有 如有，请注明 其他肿瘤 无 有 如有，请注明 家族肿瘤史 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系： 1.一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） 2.二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母） 3.三级亲属（表姐妹、堂姐妹） 4.其他，请注明 （二）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 分泌物 1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他 子宫颈 1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样 6.其他 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6其他 附件 （盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 4.其他 分泌物 检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查 临床诊断 1.未见异常 2.异常 ①外生殖器尖锐湿疣 ②滴虫性阴道炎 ③外阴阴道假丝酵母菌病 ④细菌性阴道病 ⑤宫颈炎 ⑥子宫肌瘤 ⑦其他，请注明 检查机构： 检查人员：