冬泽特医肠内营养概述.docVIP

冬泽特医肠内营养概述一、 肠内营养的历史回顾 护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。 Greenstein 1957-1965年 为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。 1960 年Couch 等首次将要素膳 应用于临床。1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。 1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》 创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。 近30年来，临床营养支持的方法 包括肠内与肠外途径 有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。 二、肠内营养用膳食的分类 肠内营养 enteral nutrition, EN 系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。 要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降 1 / 3。其临床适应证接近胃肠外营养，特别是对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用，并显示出操作简便、价格低廉、无需锁骨下静脉插管而减少败血症发生等优点。 非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于肠道功能较好的患者不完全膳食是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的不完全膳食构成配方，以适合病人的特殊需要。 特殊应用膳食是指专为婴儿、创伤患者、肿瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、肾功能衰竭及先天性氨基酸代谢缺陷症等患者配制的营养配方。 三、肠内营养的优点 临床营养支持有肠内和肠外两大类，当胃肠功能有严重障碍时，肠外营养可以从肠道外供给机体所需要的营养，这是其大优点与可取之处。但肠外营养导致的一些并发症如肝内瘀胆、功能损害；骨病；肠粘膜屏障功能受损，以及价格昂贵等是其不足之处。 肠内营养的最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。 四、肠内营养与细菌移位 细菌移位的定义为肠腔内的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。细菌移位不仅限于细菌，一些惰性颗粒及大分子化合物也能通过粘膜进入血流。 一 肠道免疫 肠道粘膜与微生物或毒素之间具有独一的界面 屏障 以防止潜在有害病原菌侵入由细胞外液组成的内环境。为此肠道的免疫系统便形成一个复杂器官，称为肠有关的淋巴样组织，与网状内皮系统、肝、脾一起构成体内最大的免疫器官。许多特异性细胞如巨噬细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞与上皮内的淋巴细胞都参与肠道免疫。所以，正常的肠道免疫功能是一个复杂的过程，其关键是形成分泌型 IgA SIgA 。 二 细菌移位的原因 细菌及其毒素的移位常因粘膜损伤或疾病引起，其中损伤是最明显的因素，造成直接损伤包括放射损伤使粘膜脱落、服用细胞增生抑制剂 如环 磷酰胺 或 其他化 学药品括毒素在内的直接作用。间接损伤常发生于热应激、肠道血流量减低 如失血性休克 、烧 伤、投给内毒素或血管收缩剂后。因疾病造成粘膜溃疡有克隆病、溃疡性结肠炎及肠梗阻等。与细菌移位有关的易感因素有：应用免疫抑制剂与改变肠道菌群的抗生素。营养不良本身不能引起细菌移位，只是一个辅助因素。 三 细菌移位与喂养途径 虽然肠外营养与肠内营养对体重增加与氮平衡都有效，但肠外营养在改善免疫功能、降低应激反应、维持肠道结构完整及避免细菌移位方面都不及肠内营养。 肠道微生态改变以 B/E比值