刘广玲-不稳定型心绞痛-冠心病+++首次8-28.docVIP

2008－8－28 3：00 刘广玲，女，49岁，因“胸闷1天，再发40分钟”入院于2008－8－28。病史自述，可靠。 一、病史特点： 中年女性，绝经3个月。1天前患者于睡眠时出现胸闷，为胸骨中段，范围一手掌大小，含服“速效救心丸7粒”半小时后症状缓解。40分钟前于睡眠时上述症状再发，部位同前，伴气促，不伴胸痛、放射痛、出汗，无反酸、呃逆，无黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，含服“速效救心丸10粒”共三次，症状无缓解，而就诊我院。 既往史：否认“慢支炎、糖尿病、高血压史，对“ ”过敏。 体格检查：BP130/80mmHg神志清楚，查体合作，自动体位。口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无疱疹，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 心电图：1.窦性心律2. ST改变：ST：Ⅱ、Ⅲ、V4-V6水平下移0.05mv。 二．初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 依据：中年绝经女性，为冠心病高危因素，1天来反复于睡眠时发生胸闷，为胸骨中段，范围一手掌大小，心电图ST：Ⅱ、Ⅲ、V4-V6水平下移0.05mv，心肌缺血改变。 三、鉴别诊断 1.急性心肌梗死 患者无胸痛，不伴出汗，心源性休克，心电图无病理性Q波及ST段弓背向上抬高，故不支持，但应警惕非ST段抬高性心肌梗死，进一步动态观察心电图，心肌酶及肌钙蛋白除外。 2.肺心病: 既往无慢性阻塞性肺疾病史，查体P2不亢进，心电图无右室肥厚，故不支持，进一步心脏彩超除外。 3.更年期综合征 患者才绝经，若能排除器质性疾病，则应考虑。 四、诊疗计划 入CCU监护治疗。嘱患者低脂低盐饮食，绝对卧床休息。监测生命征。扩冠：硝酸甘油。调脂，稳定冠状动脉粥样硬化斑块：阿托伐他汀。抗血小板聚集：拜阿斯匹林。防止心室重塑：卡托普利。降低心肌耗氧：美托洛尔。抗凝：低分子肝素钠。活血化瘀：刺五加。完善血生化，动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白。下病危，向家属交待病情。 签名： 2008-8-28 3：05 医患沟通记录 女患，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级，冠心病病情变化急骤，可能突发急性心肌梗死、急性心功能不全，心脏骤停，猝死，入院予扩冠、降低心肌耗氧、防止心室重塑、抗血小板聚集、调脂治疗，进一步完善血生化、心肌酶学、肌钙蛋白，三大常规及心脏彩超、胸片、腹部B超检查，向患者家属交代。 签名： 2008－8－28 9：00 李杰主治医师查房记录 一、病史特点： 1.中年女性，绝经3个月。 2.1天前患者于睡眠时出现胸闷，为胸骨中段，范围一手掌大小，含服“速效救心丸7粒”半小时后症状缓解。40分钟前于睡眠时上述症状再发，部位同前，伴气促，不伴持续性胸痛、大汗淋漓，无反酸、呃逆，无黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，含服“速效救心丸10粒”共三次，症状无缓解。 3.体格检查：BP120/70mmHg口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 4.心电图：1.窦性心律2.ST改变：ST：Ⅱ、Ⅲ、V4-V6水平下移0.05mv。 二．诊断及诊断依据： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 依据：（1）中年绝经女性，为冠心病高危因素，（2）1天来反复于睡眠时发生胸闷，为胸骨中段，范围一手掌大小，（3）心电图ST：Ⅱ、Ⅲ、V4-V6水平下移0.05mv，心肌缺血改变。 三、鉴别诊断： 1.急性心肌梗死：患者无持续性胸痛，不伴出汗，心源性休克，心电图无病理性Q波及ST段弓背向上抬高，故不支持，但应警惕非ST段抬高性心肌梗死，进一步动态观察心电图，心肌酶及肌钙蛋白除外。 2.肺心病：既往无慢性阻塞性肺疾病史，查体P2不亢进，心电图无右室肥厚，故不支持，进一步心脏彩超除外。 3.更年期综合征：患者处于绝经期，若排除器质性疾病，则应考虑。 四、诊疗计划： 1.患者病情危重，入CCU监护治疗。嘱患者低