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劳动模范（先进工作者）信息采集表 姓 名 性别 民 族 出生年月 （岁） 籍贯 婚姻 状况 2寸 彩色 照片 （如有电子照片 请同时报送） 政 治 面 貌 参加工作 时间 退休时间 身份证号 （18位） 学 历 学位 专业技术职称 或技术等级 有何专长业余爱好 现工作单位 及职务 单位 类型 就业 状况 困难 类别 首次劳模称号 评选时间 评选时所在单位 职 务 住址情况 现家庭住址 户籍 所在地 家庭住房 总建筑面积 ㎡ 获得其他省部级以上劳模称号 联系方式 现住址邮编 家庭电话 本人手机号码或其他联系电话 称号名称 评选时间 评选时所在单位 职 务 收入状况 本人月收入 元 配偶月收入 元 赡养人口数 享受荣誉津贴 划√ 0 80 100 150 200 本人健康状况 健康状况 残疾类别说明 疾病类别说明 五险一金 参保情况 □养老　□工伤　□失业□医疗　□生育　□住房 最近一次 体检时间 年 配偶情况 姓名 出生 年月 就业 状况 健康状况 劳模协会会员 划√ □是□否 农业劳模 划√ □是□否 户口类型 划√ 备注 非农业 农转居 农业 劳动模范（先进工作者）信息采集表 工　作　简　历 简要事迹（限500字） 劳模 所在 单位 工会 审核 意见 （盖　章） 审核时间： 年 月 日 区、县、局