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陕西省卫生许可证换证申请表 申请单位 法定代表人 通讯地址 邮 编 许可证号 有效期至 批准卫生 许可项目 申请单位保证书 本申请表中申报内容和所附资料均真实、合法，配方、工艺、生产条件无更改、变动，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注： 为确保办证工作顺利进行，请固定联系人，如有变化请附变更证明， 以免贻误工作，谢谢合作！ 联系人 身份证号 联系电话 邮箱 卫生监督机构审查意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 许可证编号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 备 注 所附资料： （请在 □ 内打√） □卫生许可证换证申请表 □生产现场卫生审核表及评价意见书 □现场检测报告和代表性样